根据世界卫生组织国际癌症研究机构发布的最新数据显示，去年我国新发癌症457万人，癌症死亡300万人，均为全球首位且远超其他国家。其中，肺癌在我国2020年的癌症发病率和死亡率位居第一，可以说是中国头号癌症杀手。
为提高人们的防癌抗癌意识，本期特别邀请首都医科大学宣武医院胸外科主任、首都医科大学胸外科学系副主任张毅谈一谈肺癌的筛查、治疗和康复。早期肺癌症状非常隐匿，大部分患者在确诊肺癌时已属于晚期或出现远处转移病灶。尽管罹患癌症的根本原因尚不明确，但明确常见危险因素与高危人群，推进肺癌筛查工作对肿瘤的防治具有重要意义。
尽管吸烟是罹患肺癌的重要驱动因素，但不吸烟的肺癌患者比例也在逐年上升，这其中不乏被动吸烟、周边环境、生活工作压力等多种因素。不吸烟女性罹患肺癌的人数增加也可能与遗传、生物和内分泌因素等有关。不吸烟的人也不能排除罹患肺癌的可能性，因此每年定期进行筛查很有必要。感冒、上呼吸道感染、气管炎也有“咳嗽、胸闷”的首发症状，具体情况需要专业医生鉴别。如果为刺激性干咳，几周不愈，甚至持续1~2个月，提示有可能存在肺部肿瘤，患者需要警惕。在以往的筛查中，多选用胸片X线的方式，但这种方式只能发现2cm以上的病变，漏诊率高。目前，筛查肺癌的最佳手段是采用低剂量螺旋CT，研究显示低剂量螺旋CT能使高危人群的早期肺癌诊断率提高70%。在大众的传统认知里，X线、CT检测都会产生辐射，认为进行这些检查对人体有害。其实，作为筛查手段采用的低剂量螺旋CT，辐射剂量约为常规剂量的1/6，对人体的危害并不大。对于一般高危人群若没有明显病变，每年做一次胸部CT即可。对于肺部有结节且不能辨别良恶性的人群，建议3~6个月复查一次。
随着CT筛查的普及，在越来越多的健康人群中发现肺结节。肺结节是否会癌变，需不需要切除，与结节的大小、形态、密度、倍增时间等都有关系。一般来说，肺内小于2cm的病灶，都称为“肺结节”，可进一步分为实性结节和磨玻璃结节。
此外，磨玻璃结节在两种情况下，瘤细胞得到滋养进一步生长，需要额外警惕：一是结节周围有血管伴行、穿行；二是结节靠近肺表面胸膜，有比较丰富的毛细淋巴网。总之，肺结节不一定是肺癌。如果大家在体检中发现大于8mm的肺结节，建议去医院进一步检查和治疗。即便确定是早期肺癌，也不用过于恐慌，通过胸腔镜等手段只需切除1~2个肿瘤覆盖的肺段，既能达到根治效果，又不会影响患者术后的呼吸功能。因此，早发现、早诊断、早治疗，对于提高肺癌患者生存率至关重要。50年前，晚期肺癌患者几乎活不过半年。患上癌症就意味着死亡，而今天，随着靶向治疗、微创手术等技术的进步，肺癌患者不仅有了长期生存和临床治愈的可能，生活质量也大大提高。
我们常说的基因检测，就是使用分子检测技术从标本中检测患者驱动基因的突变状态。驱动基因是诱发和维持恶性肿瘤的分子改变，也是预测靶向治疗对进展期肺癌疗效最有用的生物标志。早期（I期）肺癌患者手术切除后一般就能治愈，因此不需要进行基因检测。但整体来说，大部分患者仍需要进行基因检测，以指导后续的临床治疗。
肺癌越能早发现，治愈率越高，肺癌I期患者通过微创手术根治切除，5年生存率高达90%以上。但如果进展到晚期，不仅治疗困难，而且花费高、预后差。曾有专家算过一笔账：局部晚期肺癌即便手术，平均存活2~3年，这期间需要多次放化疗，甚至靶向和免疫治疗，到去世时需花去50万元左右的医疗费用。但如果他在早期阶段使用胸腔镜去除肿瘤，只需7万元左右，无需放化疗就能治愈，一辈子不复发。相比于传统开胸手术，胸腔镜手术具有创伤小、疼痛少、并发症少、住院时间短等优势，患者术后一般3~4天就能出院。胸腔镜手术分为单口、二口和三口，但临床中也有大量患者仅借助2~3cm的小切口就能顺利切除肿瘤。根据肿瘤大小、有无淋巴结转移、有无远处转移，肺癌可以分为I、II、III、IV期，每一期又可以分为A期和B期。经过胸部CT筛查出原位肺癌、微浸润肺癌的患者，进行微创手术根治后，不需要术后化放疗，即可达到临床治愈，一般不会转移。如果是浸润癌患者，即便处于I期，以后仍有10%~15%的几率会复发或转移。对于这类患者，需通过随访复查识别风险。对于II期患者，需行辅助放化疗、靶向治疗等，必须定期复查。晚期（IV期）肺癌往往会出现转移，最容易出现的就是脑转移，可能引起脑部周边水肿，形成脑疝，患者生存率很低。但随着药物技术的发展，肺癌脑转移患者积极地对症治疗，同样能够获得长期生存的机会。如果脑转移为单发或病灶在3个以内，可行外科手术、立体定向放疗（伽马刀）、全脑照射等局部治疗，全身治疗可采用靶向药物治疗。近些年，部分靶向药物可通过血脑屏障到达肿瘤，最大限度地延长这类患者的生存期。除脑转移外，肺癌最常出现的还有骨转移，累及股骨、脊椎等。骨转移对患者的生命威胁不大，但如果肿瘤侵蚀到胸椎或腰椎造成截瘫，患者的生存质量非常差。此外，这些患者需经受难以忍耐的骨痛。
骨转移一般采用靶向药物或双磷酸盐治疗。通过每月输注一次双磷酸盐，可促使血液中钙离子修复被癌细胞侵蚀的椎体。而缓解骨痛，除使用局部放疗、局部手术灌注水泥固定椎体等方式外，最常用的还是止痛药物。
中国传统观念认为吗啡是毒品，许多患者宁愿硬抗也不用药，但其实欧美医生在治疗晚期肺癌患者时，更多考虑患者生存质量，通过规范合理的三阶梯药物止痛可以最大程度减轻患者痛苦。
术后进行辅助化疗，可能产生胃肠道反流等毒副作用，导致患者食欲不振、恶心呕吐。如果患者营养不佳，可能影响后续治疗。因此，营养支持是延长患者生存时间非常关键的手段，可考虑补充谷氨酰胺、ω-3不饱和脂肪酸、维生素以及矿物质。
此外，我们注意到，肺癌患者术后同样可能出现抑郁崩溃、不愿出门的情况，以致原本疗效确切的治疗最后收效甚微，因此对患者实施心理干预非常重要。除了家属给予关心爱护外，医生也应给予患者心理疏导，增加其对抗癌症的信心。张毅
首都医科大学宣武医院胸外科 主任
国家老年疾病临床医学研究中心肿瘤诊疗中心 执行主任
中国医促会肺癌预防与控制分会 秘书长
中国医促会胸外科分会 常委
中国医药教育协会胸痛专业委员会 副主委
中国医药教育协会医学教育委员会 副主委
中国医师协会胸外科分会 委员
