血液透析病历书写.ppt

血液净化病历书写 书写病历重要性 是病情观察的真实记录； 真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管理水平的体现； 通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为； 涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据； 在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。 病历书写的原则 客观 —— 尊重事实 真实 —— 实事求是 准确 —— 准确无误 及时 —— 及时到位 完整 —— 完整无缺 病历书写要求 病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名 按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序 使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写 表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改 要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 项目填写齐全，在规定的时间内完成 病历保管 具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。 避免潮湿处存放，防止文件毁坏。 文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。 不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。 血液透析病历内容 病历首页 透析病历 病程记录 透析记录单 化验记录 用药记录 知情同意书 血液透析病历内容 一般资料 主述 现病史 既往史 查体 诊断及医师签名 血液透析病程 每月一次 记录病情变化 透析处方调整 透析充分性评估 特殊化验、检查结果分析 主要用药情况 血液透析记录单内容 血液透析治疗记录单 一般资料 主要诊断 血液净化类型：时间、治疗模式 血管通路：临时、长期 透析机型、透析器选择 医嘱 抗凝剂 参数设定 治疗、护理记录 透析小结 血液净化医生记录内容 病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 抗凝剂 透前血压、脉搏 药物医嘱 血液透析护理记录内容 肝素余量 透析液温度 电导度 生命体征 临床表现 处理 签名 时间 血流量 动脉压 静脉压 跨膜压