胡希恕伤寒论学习笔记——40

40、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

小青龙汤方

麻黄 芍药 细辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三两 五味子半升 半夏半升（洗）

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛（rao）花如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

这位病家是有两方面的疾病导致的，一是体表有太阳病，二是体内还有水气。病症表现为：脉浮紧，发热同时怕冷，无汗，咳嗽甚至喘，有痰，痰是白沫状的、不黏稠，流鼻涕，鼻涕是清水状的，不自觉就流出来，严重一些的还会有干呕，这种情况下就使用小青龙汤治疗。

小青龙汤里面的麻黄、桂枝、芍药、甘草，针对体表的太阳病，来散寒开表；细辛、干姜、五味子、半夏，针对体内的水气，起到温阳化饮止咳的作用，咳喘、鼻涕、痰都是体内水气导致的，水气上犯影响了肺脏。

小青龙汤在临床上经常使用，应用面也非常广，不管肺炎、支气管炎，还是哮喘，只要出现了前面的脉证表现，判断出“伤寒表不解，心下有水气”，就可以使用，小朋友、老年人、中年人都可以选择的。

条文里面的“或渴，或利，或噎，或小便不利少腹满，或喘者”，这称为或然症，也就是病家出现这些情况的概率不太高，不是每位小青龙汤证的病家都出现。水气影响津液代谢，津液不能濡润口腔，病家就渴；水气下犯，不从水道排出，则小便不利少腹满，而从谷道排出就大便下利；水气郁结于咽喉，就感觉噎，也就是咽喉阻塞；喘的原因跟咳是一致的，水气影响了肺脏的功能，只是病情更严重。

最后的治疗“若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子，熬令赤色”等等，胡老认为是没有道理的，因为这些或然症的出现不脱离“伤寒表不解，心下有水气”的病机，只要表解了、水气祛除了，这些症状自然也就痊愈了。目前我在临床上也是使用小青龙汤的原方，不做这些药物的加减，只要辨证准确，疗效还是肯定的。

这一条需要跟前面的28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”进行一下对比：

两条的病机都是既有太阳病，体内还有水饮。

详细而言，28条外在是太阳中风证，内里是中焦的水饮；40条外在是太阳伤寒，内里是偏于上焦的水饮。

相同点，都会有发热、怕风怕冷、脉浮等，这都是太阳病的表现；

脉象方面，28条紧象不严重或者就没有，40条有紧；

外证方面，28条怕风严重，40条怕冷明显；

水饮方面，28条胃脘部胀满微微作痛，40条是咳、喘、痰、涕；

小便方面，28条绝大多数都会小便不利，40条小便不利偶尔出现，多是老年人才有；

药物方面，28条用茯苓、苍术配伍桂枝来祛水利湿，40条用细辛、干姜、五味子、半夏来温化水气、止咳。

另外，两条基本都没有汗，但原因不同，28条是中焦水饮导致的表气不开，40条则是太阳伤寒的腠理闭塞。

小青龙汤的临床剂量：麻黄9克 桂枝9克 生白芍9克 炙甘草9克 细辛9克 干姜9克 醋五味子9克 清半夏9克，十碗水泡四十分钟，煎至三碗，去上沫，分三次温服。确定是小青龙汤证的话，细辛用9克是没有问题的。

另外，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中的桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、苓甘五味姜辛夏杏黄汤都是对小青龙汤的补充延伸，这是针对太阳病没有了，但体内的水气还存在的一些治疗。