讲座 | 痞证辨证（五）

以下为李赛美教授外出授课的现场翻录讲稿

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上期分享了痞证与条文149、155、164条，点击#专辑#可快速回顾。

全文字数：1591字

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我们接着前面第149条，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。这段条文讲述了一个较复杂的病历过程，我们不妨将它分解一下。首先讲外感病，病程五六天，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具”，应该予柴胡汤。我觉得《伤寒论》里边的有一些证候的组合，是有特异性的，“呕而发热者，柴胡汤证具”，只要抓住临床上有呕吐，有发烧，一定可以用小柴胡汤。仲景在厥阴病专门有条文，讲到呕哕下利的时候，讲到“呕而发热，小柴胡汤主之”，是讲厥阴病出现小柴胡汤证，我们认为脏病还腑，阴证转阳，病情向愈，是一个好的趋势。我的小孩每年大概要发几次高热，有一年有次发热超过40°C，一发热就在病房住院，打完吊针就回来，用抗生素退热，各种方法都试了，但往往是吊针一拔烧的更高，我们教研室的林安中教授，也是我们副主任，听说小孩生病了来看我，我特别感激，请他开方，把症状一说，他说你还记《伤寒论》里面说的么？“呕而发热者，小柴胡汤主之”，他就开了小柴胡汤，加了葛根、青蒿，小孩不吃东西，还呕吐，高热，他开了三剂药，吃一剂药就退热了，病真的好了。以后我上课一讲到“呕而发热者，小柴胡汤主之”，大家就记得了。我先生是西医为主，他后来就照着这个方开，他们单位上很多小朋友，只要西药没有效你就用这个方，90%的疗效，只要是病毒性的感染绝对有效。所以我讲课讲这样的案例，同学就永远记住了。我说如果当时老师讲个这样的案例，我也就记住了，所以有时候要经历。

这个印象特别深刻，大家觉得这个呕不是胃么，怎么跟柴胡汤挂钩呢？讲柴胡汤的时候也是讲到这个“默默不欲饮食，心烦喜呕”。因为木旺克土，克土的两种形式，一个是胆胃不和，一个是肝脾不调，肝胆脾胃相关，胆胃不和，胃气上逆就吐，所以它的标在胃腑，而本在肝胆，所以要疏肝。仲景经常用呕来代表少阳证，其实不呕不渴无表证，不呕就代表少阳证，往往用呕来代表少阳，也说明少阳证呕是它的特点，是一个出现比较早的症状，小柴胡汤。但是医生“以汤药下之”，我估计这个病人肯定是大便不通，我也觉得那些医生没有这么差劲，经常莫名奇妙用到下法，用下法有下法的道理。其实我们很多时候大便不通，不一定要用攻下，也不一定代表阳明病，有太阳病就经常有大便的问题，有消化道的症状，桂枝汤也有鼻鸣干呕，太阳中风证，我们常问患者有没有想吐，病人回答有点想吐，和原文描述一样的，只是我们没有关注而已。

所以这个呕是少阳最重要的一个表现。呕而发热，就是非柴胡证，非小柴胡汤莫属，百分之百的疗效。他要“下之”，误治了，少阳病要和解，你用下法，其实汗法、下法都不合适，这个应该是用调和的方法，当然调和可以上焦得通，津液得下，胃气因和，汗出而解，上下表里都可以通。但是这个时候病人的体质还算不错，虽然误下并没有成为一个误证、变证，寒证还在。怎么治疗？“复与柴胡汤”，柴胡剂，“虽已下之，不为逆”，没有发生变化，没有发生变证，但是你要付出代价，必“蒸蒸而振，却发热汗出而解”，这也可以是看成是喝了小柴胡汤的必然反应或者副反应。但是反过来看也是个自然的过程，“蒸蒸而振”，我们讲的寒战、战汗，却发热，“发热汗出而解”，这个寒战的过程是一个蓄积能量的过程。寒战发热代表正能抗邪，很多人不发热，正气不能抗邪，寒战以后出现高热，发热，正邪交争，最后汗出而解，正能抗邪，正能够胜邪，把邪排挤出去，这个病就好了。当然我们说喝了小柴胡汤可能会出现战汗的话，要分析，可能部分是输液反应。

责编 | 隋画橙

审核 | 李赛美 袁颢瑜

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