从肝论治脑卒中后抑郁症验案三则

 随着现代医学急救水平不断提高，脑卒中死亡率已明显下降。但因其致残率高，造成患者生活质量下降，不仅导致患者生理残疾，而且，对患者的认知、情感等心理活动也带来较大的损害，严重影响患者的预后。脑卒中后抑郁在国外已有一些研究，发现20%～60%的脑卒中患者伴有不同程度的抑郁症状，西医临床上对该病多选用抗抑郁药治疗，但普遍存在着消化道或椎体外系等副作用，由此产生依从性差和疗效不满意等临床现象，而中医对该病论治阐述报道不多。近年来，我们受著名老中医王翘楚教授“从肝论治”学术思路的启发，采用平肝活血法治疗脑卒中后抑郁，获得满意疗效，对促进脑卒中患者的康复和提高生存质量均有重要的现实意义。现介绍验案三则，以飨同道。

    案例一：李×，男，59岁。初诊：2001年12月15日。主诉：失眠伴情绪低落1月。病史：患者2000年曾脑梗塞1次，无留下后遗症。今年11月上旬再中，而住医院治疗1个月。头颅MRI示：右侧基底节-半卵区脑梗塞。本次再中后出现言语欠利，左侧肢体活动受限，失眠加重，心烦不安，情绪低落，兴趣减退。仅睡3小时，大便干结。苔微黄腻、舌质暗红，脉微弦。血压：140/100mmHg。Holter示：窦性心律伴房性早搏，个别伴室内差异传导，ST段改变与速率有关。患者素有高血压病史，常服络活喜、抵克立得等。诊断：不寐，郁症；脑梗塞后抑郁。中医辨证：肝阳偏亢，瘀阻脑络。治拟平肝潜阳、活血通络安神。处方：桑叶、菊花各15g，天麻10g，钩藤（后下）、葛根、川芎、郁金、菖蒲、焦山栀、赤白芍各15g，柴胡10g，龙骨、牡蛎（先煎）、丹参、夜交藤、合欢皮、怀牛膝各30g，远志10g，净蝉衣6g，辰灯芯3g，羚羊角粉（另吞）0.6g，14剂。二诊：药后心情平静，能睡4、5小时，大便转软，日行1次，心烦减轻，左手活动尚不利，血压：130/100mmHg。药症相符，再进原方14剂。三诊：服上药第4天，因做高压氧舱，心情紧张，又烦躁不安，紧张时会发抖，血压：140/100mmHg。原方去羚羊角粉，加淮小麦30g，甘草10g，白僵蚕10g，灵磁石30g（先煎），14剂。此后患者每周随访。1个月后血压：115/90mmHg。心情平静，夜睡6小时。2个月后，左手活动渐利。嘱每日肢体功能锻炼，立春后可针药同治，巩固疗效。清明时随访，患者心情平静，睡眠安稳，肢体活动进一步康复，生活逐步恢复正常。

    案例二：郁×，女，58岁。初诊：2002年3月29日。主诉：失眠2月余，伴少兴趣、情绪消极。病史：患者2001年2月发现脑梗塞，住医院治疗3周。头颅MRI示：两侧基底节多处梗塞。2002年1月中旬起出现失眠，对任何事情无兴趣，情绪消极。现一夜睡4、5小时，白天头昏，头胀，心慌心烦，坐立不安，时欲哭，记忆力明显下降，口干，手心热，周身肌肉走窜跳动，苔根微黄腻、舌质暗红，脉细微弦。血压：140/80mmHg。诊断：不寐，郁症；脑梗塞后抑郁。中医辨证：肝阳偏亢，瘀阻脑脉。治拟平肝潜阳、活血通络安神。处方：桑叶、菊花各15g，天麻10g，钩藤10g，郁金、菖蒲、赤白芍各15g，柴胡10g，龙骨、牡蛎、珍珠母（先煎）、丹参、合欢皮各30g，蝉衣6g，僵蚕10g，地骨皮20g，远志10g，辰灯芯3g，水牛角粉（另吞）3g，14剂。二诊：心慌心烦减轻，情绪转振，兴趣增进，欲哭止。睡眠改善，一夜睡5、6小时。苔薄微黄、舌质暗红，脉细弦。前方有效，续进14剂。三诊：一夜睡5、6小时，时有胸闷气短，头胀，易紧张，情绪尚易波动，肢体肌肉跳动减少，大便欠畅。苔微黄、舌暗，脉细弦。前方加全瓜蒌（炒打）15g，续进14剂。四诊：一夜睡5、6小时，尚多梦，白天心情平静，肢体肌肉跳动消失，大便通畅。苔薄、舌质暗红，脉细弦，再进14剂。2002年8月某日该患者带领他人前来就诊，自诉：服上药后，一夜睡6～8小时，精神情绪均好，已恢复正常生活。

    案例三：张×，男，74岁。初诊：2002年10月12日。主诉：失眠1月余，伴情绪低落、烦躁不安。病史：患者2002年7月中旬起出现头昏头胀痛，记忆力明显下降，言语欠利，反应迟钝，无神志不清及肢体欠利。头颅MRI示：双侧基底节区多处梗塞灶。当时曾用静脉滴注丹参等治疗。9月上旬起出现失眠，情绪低落消极，少兴趣，时胆怯、心烦易怒、急躁不安，多思多虑，有轻生思想，夜间入眠2、3小时，早醒、难再入睡。头昏，头胀，口干，口苦，面颊升火，紧张时口唇及手抖动，纳谷少味，大便干结，舌苔薄黄腻、舌质暗红，脉弦。血压：160/96mmHg，曾服舒乐安定等药佐眠，效果不好。有高血压病史。诊断：不寐，郁证；脑梗塞后抑郁。中医辨证：肝阳偏亢，瘀阻脑络。治拟平肝潜阳，活血通络安神。处方：桑叶、菊花各15g，天麻10g，钩藤（后下）、葛根、川芎、郁金、菖蒲、赤白芍各15g，柴胡10g，龙骨、牡蛎、珍珠母（先煎）、丹参、夜交藤、合欢皮、全瓜蒌（炒打）各30g，远志10g、辰灯芯3g，水牛角粉（另吞）3g，14剂。二诊：药后心情较前平静，睡眠改善，能入眠5小时左右，大便转畅，日行1次，血压：140/86mmHg，原方改全瓜蒌（炒打）18g，再进14剂。继后守上方连续服药2月，患者神纳俱好，夜睡6、7小时，心情平静，二便调和，随访基本临床痊愈。

    按：脑卒中后抑郁，分属祖国医学“中风”和“郁症”范畴。中风之证，病位在脑，表现在肝，涉及心、脾、肾。中风病因病机虽有风、火、痰、瘀、虚之分，但其发病与肝风内动密切相关。而郁证又与肝郁相连，从临床辨证分析，我们认为肝郁瘀阻最切中病机。西医对脑卒中的抑郁，其治疗往往仅针对抗抑郁治疗，既疗效单一，也存在着较多不良反应。而中药平肝活血，既能治疗中风，也能改善中风后抑郁状态，两者兼顾。方中桑叶、菊花、天麻、钩藤、羚羊角粉、水牛角粉，平肝熄风安神；葛根、川芎、赤芍、白芍、丹参，柔肝活血安神；柴胡、龙牡，疏肝镇惊安神；郁金、菖蒲，开窍解郁安神，尤其对瘀阻脑络的语蹇有一定疗效。诸药合用，共奏平肝解郁，活血通络安神之效，故中医平肝活血法对脑卒中后抑郁及其后遗症的改善和康复有较满意的疗效，值得进一步研究探讨。