深度调查：农村老人的照护问题
原文标题《农村老人照护问题》，作者：朱玲（中国社会科学院经济研究所）；来源：《中国经济大讲堂》（2020年4月12日）。【整理摘编：时英平】
当前中国农村养老照护存在哪些困难？如何解决？各地和国外有没有可以借鉴的经验？家庭、社区、养老机构与政府应当在养老照护中发挥怎样的作用？2020年4月12日，CCTV-2央视财经频道《中国经济大讲堂》特邀中国社会科学院学部委员、经济研究所朱玲教授就“农村老人的照护问题”这一主题进行了深度解读，内容如下：
我们大家讲到养老的时候，看到的更多是城市的养老困境，但实际上农村更困难。
2004年，我们到甘肃南部藏族自治州去调查，当时恰好到了一个社会的转型时期，大家庭解体了，有一户的弟兄几个分家。分家的时候，就有男性老人和女性老人的问题，我们发现每个年轻的家庭都抢着要女性的老人。我们在调查时询问原因，为什么男性的老人不受欢迎呢？得到回答说，女性的老人可以做饭，可以看孩子，有时候还能下地干活。男性的老人，看孩子差点儿，做饭不会，下地也比较少，还要抽烟和喝酒。所以说，当时的老人分家就带着一种生产性。其实我们知道，农村老人在中国，很可能一直生活和劳动到他最后不能动为止。
农村人口的老龄化进程，在2017年已经达到了15%，也就是说65岁及以上的老龄人口在农村已经超越了老龄社会的界限了。
为什么农村会率先进入老龄社会呢？
我们会知道，农村的青壮劳动力流向了城市，剩下都是些什么人呢？有留守老人、留守儿童、留守妇女。但是在最近的五六年间，年轻一代的农村迁移工人是带着整个小家庭迁移了，因此我们下乡调查所遇到的整村都是老人，也看不到什么儿童了。所以，农村老龄化这件事情是应该引起整个社会的关注的。
我们知道了农村老龄化的特点，我们看一看农村老年照护它的难点在哪里？
一、农村养老照护难在哪？
第一个就是照护成本，主要是人工照护成本上涨非常之快。农村的青壮劳动力已经转移到城市，以往的家庭照护的模式就很脆弱了。2018年12月，我在湖北一个农村调查的时候，见到一个中年妇女。她冲我大喊一声，你是北京来的吧？赶快给政府说说，这老人没人管，我都不能出去打工了。我问她，你管的是谁呢？她说我管的是我父亲。我说他为什么要你管呢？她说因为父亲得了老年痴呆，就是现在大家说的认知障碍症。我说那要是您也不想管您的父亲，全靠政府管那怎么行呢？她说我要不打工，我要不挣钱，我们家给孩子上学的钱就不够啊。
所以，如果我们大家用经济学的概念来理解的话，她谈的是机会成本，就是我干A事情的时候，我不能干B事情，那B事情上的收益呢，就是干A事情的一个成本。
机会成本越来越高了，在最开始的时候，大概是2016年，我看到的许多来自农村的打零工的价格是50元钱到60元钱一天，但是到2019年年底，我们去福建永春调查的时候，零工已经是120元一天了。打零工还不像照护者劳动的时间那么长，照护者他劳动强度大，风险还高，同时他的收入和社会地位是偏低的，因此很多人是不愿意做护理员的。
（2）农村基础设施和社会服务薄弱
在基础设施和社会服务方面，农村还是比不上城市。同样质量的服务，如果覆盖咱们的居住小区可能半个小时、一个小时就做到了，但是在农村大家居住分散，而且道路也没有这么样地顺畅，那它的成本会高。
（3）农村养老照护资金不足
更重要一点就是照护的筹资不足。到现在为止政府兜底的是谁呢？是五保户和低保老人。可是又有很多的老人，他既不够五保的标准，也不是低保老人，但是他的收入低。这一部分人他们就很困难，他的资产和养老金都很微薄的。
我们统计农村老人的收入发现，60岁及以上的农村老人是有一些非农收入的，因为这个数据本身并没有说把农民家庭的经营收入拆算到每一个人身上，但是单个人的数据会显示。身体越差的人，他的年收入就越低。2017年这些收入在一年6000元钱以下，甚至2000元钱以下的，都是失去劳动力和身体状况差的。在年收入18000元以下的这些人，他们的健康状况良好。我们可以说，是因为他收入高所以他健康，或者因为他健康他收入才高。但是不管怎么样，我们会知道，农村老年人大部分的收入都很低。如果说年收入仅有6000元钱的话，那他这一个月的收入根本不可能去支付他的照护所需要的费用。
2017年我们到广东中山市的村庄访问的时候，有一户人家告诉我，如果全失能的老人需要居家照护，每个月需支付6000元。到了湖北大别山区，也就是今年2020年的时候，每个月2500元，还可以找到居家的家政服务员，所以地区之间差距是很大的。那么2018年全国农村居民人均可支配收入是多少呢？平均到每个月是1200多元钱。农村老人的非缴费型的养老金领取标准是多少呢？2019年不低于每人每月80元，但是各个地方是不一样的。在福建的永春县，他们每人每月123元，到了常州武进地区，他们同样的非缴费型养老金是270元。
所以说，中低收入家庭照护失能老人的财务负担是最重的。
（4）乡镇养老院面临诸多苦难
以前养老院叫敬老院，现在叫幸福院。不管叫什么，住在那里的实际上就是一些生活不能自理的老人。据统计，住在那里的老人都是80到90岁这个年龄段的，80岁以上的占了将近74%，平均年龄也在84岁左右。
那么乡镇养老院护理队伍的特征是什么呢？一个特点就是受教育程度比较低。像专业照护的培训每年会有，但是时间比较短，中青年比较少，女性比较多，而且绝大多数都是农村迁移劳动者。我访问了北京的养老院，那里91%以上的护理队伍都来自边远的农村。而且，虽然他们的心力付出高，但他们的工资并不是很高，劳动时间还很长，风险也很大，流动性非常地高。我曾经跟常州武进区民政局的官员座谈，他们讲，即便有时候培训了，他明年就走了；再一个，如果培训得非常优秀的人员，又会被私企招走了。
我们现在看到的是低龄老年护理员来照顾高龄的入住老人。我们当时跟养老院院长谈的时候，问过这里的老年护理员最大的年龄是多少岁，他们告诉我是67岁。那就是说，60多岁的人要照顾80、90岁的人。
根据统计，养老院的护理员中，年龄在50岁到70岁年龄组的要占到68%。我即使是在北京的城市里头问，他们这个养老院院长也告诉我，一线护理员里面40岁以下的人是没有的，这是护理行业现在的一个特点。
护理员里边主要是女性为主，女性占了88%。这里面有一个困难就是，有很多男性的老年人，需要照护他的方方面面，包括洗澡、清理阴部等等，女性护理员其实是有好多不方便，但是男性护理员又招不来那么多。所以说乡镇养老院面临着很多的困难。
人口的老龄化会怎样影响照护的需求？
人口的老龄化会日益增加老年生活用品和服务需求。至少我知道当我过60岁的时候，我会多需要一副眼镜，因为眼睛花了。那么当我的父母再老一些时候，他们也许会需要助听器，再老一些时候就会需要助步车，如果是要出行，他也很可能需要轮椅。所以，随着老人年龄的增长，他会需要各种各样的生活辅助工具。
2016年，我们课题组在甘肃条山农场的田头作调查，刚好碰到人家休息，听到了一阵一阵藏族歌舞的音乐声。我们过去一看，是一些做临时工的妇女在跳广场舞，所以我们会知道，娱乐和文艺的爱好并不只在城市。
我们还会看到老年人也是需要数字化的用品的。现在城市的市面上有老年手机，但是农村的老人怎么用呢？我碰到一位80岁的老奶奶，她自己还有四、五分茉莉花田需要她照顾。她除了每个月领80元非缴费型养老金，她还出租她们家的土地，得到租金。另外她自己还种一点田。她两个儿子都到广东打工去了，专门给她留了一个手机，她告诉我，她只要有事就按那些已经固定好的号码通话。
2019年11月底，我们去福建省永春县吴岭村的时候，竟然看到一个村庄公园。这个公园就是新农村建设、美丽乡村建设、乡村振兴建设的一系列项目资金集中在一起建立的，老年人天天到这儿来玩。她们在这儿荡秋千，一看见我，马上视为同类，唤我跟她们一块荡一荡。
我们访问江苏省常州市的武进区的时候，还认识了一位80多岁的老奶奶。到她家附近的时候，我一看地上放了一排小椅子，本来以为这是个小课桌，仔细一问，这位老奶奶说，这是一个足底按摩桶，里面是保温的。老奶奶还非常自觉，做一次这样的足底按摩40分钟就够了，大家轮着来。
还有一位1925年生的老人，因为他们所有的地方都已经被征收，原来的乡政府变成了街道委员会，那里发给他们的手杖，这个手杖既有电筒，还有报警器。
除了老人们的一些基本需求，他们还需要多样化的照护需求。以前我们只看到生活照护，其实他们还需要心理照护。以前他们能够去剧场，现在不能去，以前能够去到外面跟别人聊天，现在不能聊的话，他就需要各种各样的照护。
同时，随着老年人增多，他对个人、家庭、政府和社会的财务需求也就增大了。为了增加老年人的收入，各个国家几乎都在延长退休年龄，这也是一个世界性的难题。
我和学生们曾经讨论过，我希望他们每家三个孩子，但是首先就是她们自己要不要工作，她们自己是不是能够照护好三个孩子。再一个呢，就是每一个孩子成年之后，他会有他自己的工作，你不能指望一个完全失能的老人在家的时候，都要靠他的孩子们回家来照护。因为失能老人的照护需要的是专业化的照护，如果不专业的话，你既可能摔坏了老人，也可能摔坏了自己。所以发展这种专业化的老年照护服务，是一个老龄社会必须要做的事情。老年照护所面临的挑战，也不是家庭中一孩、二孩，甚至四孩来解决的问题。
（1）老年照护不能只聚焦衣食住行
以前只要谈到老年照护，大家首先就要想到的是这些老年人怎样吃上饭，他们怎样穿上衣，他们要是出门办点什么事怎么办，衣食住行都是和生活日常的活动紧密相关，但是，现代的照护要考虑到的是怎么样能够帮助不同老龄阶段有不同照护需求的老人能够更加独立自主的生活，能够有个人的充实和人类的尊严，同时呢，还能够按照自己的偏好去过一种积极的生活，这就是世界卫生组织2000年的时候提出这样一个理念。我在许多国家作调研的时候，也注意到他们已经从仅仅的日常生活照料扩展到去关心和帮助老人参加社会活动，参加政治活动。
我有一个老朋友，去世的时候是102岁。在他去世之前一直参加德国的政党活动，投票的时候他可以提前申请，这样的话选取的组织机构就会带着票箱到他家去，让他投票，所以老人不意味着是老人等在家里或住在养老院等着最后生命结束的那一天，在此之前，他可以积极地参加各方面的活动。
2015年联合国把保证老年人的社会参与和可持续发展议程连接起来了，它主要认为保证老年人的参与会减少贫穷。其实在中国前两年，当农村贫困人口剩下3000万的时候，其中二分之一以上的人是老年人，所以帮助老年人也是帮助他们脱离贫穷的一个重要的手段。
（2）钱从哪里来？
老年照护一个很重要的事情就是筹资，首先是谁来照护，再一个谁来付钱。
中国社会科学院学部委员、经济研究所朱玲
我总会看到有那么一部分人写文章，希望政府把所有失能老人管起来。这对社会来说既没有效率，也不够公平，因为每一个人他都得为他自己的老年来负责。所以在先进的工业国家，它总会是个人、家庭、企业、政府和社会都来负责任。
说到企业，只要你是雇员，那么有长期照护保险的国家，比方说在德国，在老年照护方面，你个人要支付一部分，企业也要支付一部分。德国的长期照护保险，当我还在那儿上学的时候就开始讨论，那是1983年到1988年。当我再次回到德国参加学术会议的时候，1995年它就已经建立起来了。开始的时候，它只占工资的1%，到了2019年12月，我看他们网站的时候，缴纳的费率已经到了工资的2.8%。就是说，总有一些人是交不起保险的，这个时候还会有社会福利来弥补个人、家庭和企业留下的那一处资金的空白。付费的时候，也是有一些服务项目是需要个人全部付费的；有一些是要共付的，也就是保险付一部分，自己付一部分；还有的是免费的。就是各种各样的情况都有，它要根据各个国家和各个地区的不同情况。
但无论如何，每一个国家它都会划一个基本线，它不会说无穷无尽地全由社会、全由政府来包干或者兜底，因为公共资源它是非常有限的。在有限的资源中间，首先应该帮助谁？在长期照护这一方面，它肯定是先要来帮助那些最需要照护而且收入又比较低的人群。
这个时候我们就会看到，美国只对没有收入来源的人照护免费，如果你超出了这个无收入来源者的范围，那你就得自己付。
在澳大利亚，我恰好访问了一对70多岁的老人，他们的资产超过了80万澳元，因为他们有两套房子。当你的资产超过了这个界限之后，那你的所有的照护服务就不可以申请国家的帮助，要得自己付费，这就是社会要帮助最需要的人。
在德国，刚好我去访问我导师，他在家里头住，享受着医疗保险和长期照护保险，还有他自己自付的那一部分。因为他有腿部血液流通不畅的问题，每隔一天会有一个护士来给他检查，这个费用就是医疗保险支付一部分。同时他们家又雇用了保姆，也就是我们说的长期住家的护理员。这个护理员有一部分的费用，是可以长期照护保险付的，有一部分必须他自己付。
我当时就问他，哪一些是你必须付的呢？他告诉我说，每一个需要照护的人，都会有第三方来对你的身体状况进行一个评估、分等，你有什么样的等级，会匹配相应的服务，不管你是在家还是在养老院，你只能够得到按你的等级给予的服务。如果你想享受比这更优惠的服务，那你自己付钱。
我又问道，那如果有人想去养老院怎么办呢？而且养老院的这个钱包括着房租。他们就说，首先在德国，你得榨干你的资产，你所有的资产都会由第三方来评估，全部都要折算入你自己应该付的那部分费用，而且因为有这个养老保险，有养老金，养老金也要支付进去。所有你能够支付的都已经填进去之后，还留下有这么一个缺口，政府才来给予填补。就是这样一个所谓国家兜底，不是兜你所有的人，而是兜你最需要的人中间，你的能力已经用尽了还有缺口，这才会兜底。
（3）老年组织和邻里守望
老人要通过自己的组织来参与公告决策，我在澳大利亚的时候访问了好几个老年组织，他们大到可以收集全国老年人各种信息的程度，每年发布澳大利亚老龄报告，恰好2018年，我在澳大利亚墨尔本大学教书，看电视的时候连续两集播放有一个养老院虐待老人，全国哗然，凡是犯罪犯规的都受到了相应的惩罚，但是社会并没有与到此为止，而是要求联邦政府发起整个老年照护质量和安全的调查。
我们在福建看到了老年协会的活动，老年协会它是在政府支持下的一种协会，我仔细访问了永春县苏杭镇嵩溪村的老年协会主席，老年协会组织很多活动，我印象最深刻的做的两件事中一件是每年重阳节老年协会要组织慰问90岁以上的村里的老年人，第二是村里哪一位老人离世，老年协会会送一个花圈表达他们的人文关怀。
还有一个村叫吴岭村，在永春县的湖洋镇，这里也组织老年免费午餐，而组织午餐的地方起了一个非常文雅的名字叫邻里守望堂，我说为什么叫这个名字呢，其实很多地方就叫老年活动站，它真的有邻里守望的这个功能，在村子里除了他们的支部书记，我就没看到年轻人，全是老人。他们到这儿来吃饭，突然发现有个五保户（老人）没来吃，马上就有人报告村委会，村委会再联系他的亲属，联系之后呢找到他，一问怎么回事，他出去看病了，但不管怎么样，这种邻里的关心比我们看到的日本的一些案例老年人孤独死要人道人文的多。
这个老年协会和邻里守望，这是乡村基层社会治理出现的一个有生命力的组织。
（4）长期照护保险试点
长期照护保险试点在中国已经有多年，据我看到的文献可知，当初是15个城市，我们恰好到了常州，常州武进区正在试点，我觉得常州武进区的试点有几个特点，在中国是可以值得很多城市学习的。
首先，它是城乡一体化的，没有说城市一个长期照护保险乡村一个长期照护保险，为什么呢，恰好这个地方就是工业化城市化最快的地方，它体现了一种发展方向。
第二，它包容了迁移认可，2009年我们作农民工养老保险调查的时候发现农民工养老保险在很多城市原来就有，但是他们被孤立于或被排斥于城市已有的那些职工以外，而长期照护保险试点包容了迁移人口的。
第三很重要，它是上门采集信息。因为最需要长期照护保险的人一定是失能半失能的，如果都要让他们到办公室去来衡量他们、评估他们，那不是为难人吗，而常州武进区，他们是一个一个的小分队去上门评估，而且这个评估是学习了上海的经验，要采集的信息在200项左右，同时呢使用了上海的服务器，就是把信息数到上海，更重要的它采取了一种双盲的系统，就是说被评估的人在一个数据库，评估的专家在一个数据库，都是双盲抽取来评估，来保证这个系统的公正性。
（5）盘活资产增加老人收入
刚才讲老年人收入低，但是留在农村的老年人，他们有宅基地，有空房子，还有农田。从2018年到现在几次调查中国乡村建设研究院，他们的一个制度创新就叫乡村社区内置金融和土地合作社。他们怎么组织呢，村里有那些相对成功的企业家，就捐一些款，捐了钱以后呢作为一个基金，有了这个基金，他们来收储土地，把村里这些闲置的土地收起来，把村里一些闲置的房屋收起来，收起来之后就组织人员一个是出租土地，租给那些职业农民，租给那些下乡的农业企业家。
另外呢，闲置房屋改造之后，租给那些到村里享受乡村田园景观的城里人。这些租金收入再分给老年人，这就是给老年人创造资产和收入，我们看到的这个吴岭村，它也组织了一个慈孝基金会，这两项制度创新，他们这些人互相不认识，互相不知道做了相同的事情，这说明中国乡村基层的金融创新有一种制度必然性的。
最后给大家再提几点应对最紧迫的老年照护难题。我们知道失能造成了对照护的刚性需求，能不能预防和减轻失能，能不能把失能与半失能推迟到更晚一些时候，这个可以说与乡村振兴战略对接来对老人的住房进行适老化改造，让他们少上下楼梯，在他们屋里头设置无障碍的设施是可能的，同时与健康中国的项目来对接，强化老年的健康教育和功能训练，这些是做得到的。
从逻辑上来讲，需要发展不同等级的老年照护专业教育，最后一点就是要提高照护行业的社会经济地位，其中一点很重要就是要对这个行业有技术等级、岗位津贴的制度。我在文献上看到，我们国家早就推出了老年照护标准，但是真正落实到乡村一级，落实到这些市场上，对居家老人提供服务的人员身上还没有，而一些企业已经在这方面做出了努力，我希望通过今天我的呼吁能够把这个努力延伸到全社会去，让中国的社会都来关心老年照护问题，支持这个事业的发展，谢谢大家。