上海胸科修炼日记（五）

以学习之热情，观电钩之艺术

这张照片展示的是，胸科医院手术教学最经典的场景：术者在台上操作，进修生在一旁围观，主刀操作时穿插讲解解剖标识及操作技巧，有问有答，顺境时干净利落、速战速决；逆境时临危不乱、胆大心细。

胸科医院手术室对进修医生很包容，从外科医生、麻醉医生到手术室护士都会给你足够尊重，我们可以走进任意一间手术室观看，在适当时机提出疑问，他们从来有问必答，观众问得越多，术者讲得越多，他们讲解时，手上动作仍然行云流水，不停止操作，边做边讲解其实要很高的境界。遇到合适的解剖，老师精准的显露，生动的讲解，可能胜过自己10台走马观花的手术。在手术室，注意力远比时间重要。

但不是所有手术都有好的视野，胸科医院不少外科医生身材高大，对于一些开放式手术，我们常常需踮起脚尖、前倾身体、伸长脖子、歪头斜脑，也常常需要借助手术脚踏板，越过“高山”，有时只是“惊鸿一瞥”，然后不断调整脚踏板位置，重复上述动作，只为得到更清晰的视野。

每个外科医生的成长，都需经历大量的手术实践和老师悉心的指引，这些默默无闻的脚踏板，让我们站在巨人的肩膀看得更远。

这周在脚踏板上观看赵珩主任的气管隆突重建，这是第一次参与这样复杂的气管手术，术前查阅书本和视频资料准备，如果术中帮不上忙，至少保证看得懂吧。（胸科医院图书馆有不少专业书籍，修炼开始的两周理论学习，中午间隙时常去那“走马观花”，看了许多外文书——其实我是把书里图片从第一页翻到最后一页，假装读完啦，那些手绘图真是太棒啦）

术中，赵主任切断主气管及左右总气管，移除肿瘤，将带套囊支气管插管经术野插入左总支气管保持供氧通气，左总支气管与主气管“端端”吻合，右总支气管与主气管“端侧”吻合，在“端端”吻合适当时机，去除支气管插管，置入小导管，改高频通气（减少插管干扰，利于气管吻合，麻醉老师的创新）。刀法准确迅速，吻合一气呵成，赏心悦目、大开眼界。

手术结束，大家讨论，貌似简单的气管吻合其实很有难度，特别是在吻合口张力把握上，没有艰苦训练到一定量的积累，手术会信心不足，信心不足就影响手上动作，畏首畏尾常容易出事。

气管这种复杂手术是这样，其它简单手术也相同。以前看别人做胸腔镜肺楔形切除手术、交感神经切除手术觉得很简单，当自己第一次主刀时，发现并不容易：当主刀时会有无形的心理压力，这跟当助手是完全不一样的感觉，主刀需要更强责任感，在心理压力情况下，如何保持动作不变形，切口选对了吗？那支交感神经是T3吗？器械之间如何不打架？如何让扶镜手配合？你的沟通信号足够明确吗？当主任给我机会多次练习后，渐渐摆脱这些“灵魂拷问”，虽然无法尽善尽美，但总归在不断进步，我很珍惜每一次独立动手的机会。

所以，我现在看到把手术顺利完成的医生都很佩服；对那些术中遭遇出血，还能力挽狂澜的医生，都表示致敬。

这张是隆突术后，赵主任查房时 “那一低头的温柔” 。

下面这张照片，是科室会议现场，每周一次，早上七点准时开始。主要内容是业务学习（比如胃食管反流的磁力环治疗），死亡病例讨论，工作量分析，科室发展规划（比如成立胸科公众号）等等。

氛围轻松又严肃，轻松是说：那里准备了简易早餐，大家可以会上吃饭；严肃是说：大家就事论事、提出质疑、分析改进方式。

比如一例：既往左胸贲门手术、此次右中央型肺癌袖状切病例，出现术后并发症——有人质疑：叶切是否更好？病人高龄可以手术，重症可以手术，高龄重症适合手术吗？

比如一例：右上肺术后当晚出现呼吸困难病例——有人提出疑问：主刀医生是否术后查文献？标本肺是否有去研究？术前戒烟时间是否足够长？术前CT是否可以尽可能接近手术时间？

这并不是走过场，术者要回答大家的质疑，表达自己当时的决策依据和真实想法。大家讨论，表达看法，提出建议，主任最后再来个大总结，如何避免类似情况再次发生，让更多病人获益。

这有美剧《Monday Mornings》既视感。从错误中学习，痛苦却有效。

周四，我们一些进修同学和几位老师吃饭，老师都是上海本地人，我发觉他们对于数字“2”从不说“2”，而说“两”；他们都是很牛的教授，但都像学生一样背着双肩包；他们聊天，只有5%的八卦内容，其余都在聊新的思考、新的学术，吃饭时都可以感受到他们对于工作、事业、生活的热情。果然是越优秀的人，越努力。我与他们差距有点大，不过，每个人处于不同人生阶段，要做的工作、达成的目标不同，比如老师目标是如何改变目前肺癌治疗的战局，而我现在修炼目的是增长见识、提高手术技能，闻道有先后，术业有专攻。（算是一种自我安慰吧）

这周学到了几个具体的手术技术，与大家分享：

食管癌手术，胸骨后路径管状胃代食管，老师做个胃造瘘，营养管从肝圆韧带这个自然腔道与胃吻合，这种造瘘相比肠造瘘，更不易梗阻。解剖原理：肝圆韧带是由胎儿时期的脐静脉闭锁而成，肝圆韧带有个“管道”。（以下图片可能引起不适，请谨慎观看）

有一些老师很仔细，血管用丝线结扎后，丝线不用超声刀切断，担心热传导致丝线松开，影响结扎效果；肺段手术，用枪离断气管前，在近端打结或上一个hem-o-lok，以减轻吻合钉对气管的刺激，减轻术后气道反应，改善刺激性咳嗽等症状。

这些当然不是必要的操作，但这些细心的步骤，体现老师思考的深度，反映出一个外科医生的严谨，病人遇见这样的医生是很幸运的。

昨晚看几个精彩手术，忘了时间回家；回家途中又因为听歌，而把地铁坐过站（直接到上海南终点站）……

不过我终究到家了嘛，只是——永远不要错过一台精彩的手术，和回家的末班车。

这个视频，是在上海自然博物馆拍的，每一秒都有人出生和死亡，我称之为《数据看生死》。医生虽跟生死打交道，却无法左右生死大趋势，但通过医生，很多人获得新生、活的更好，工作的时候还可以救人，医生是很幸运的。

附一张：我和同事的照片。这周末，她结束了半年的学习，一个医院的麻醉科医生+胸外科医生，同时在上海胸科修炼，应该少有的吧。很开心我有机会和一群优秀的人，一起为三明胸科的提升贡献力量。祝彭珍珠同学“毕业”快乐！

附一张：赵珩主任送我的书，非常珍贵的礼物，感谢赵主任用心鼓励，我真幸运。

精彩故事仍在继续……