当房颤遇上肝病 DOACs还是华法林更靠谱？
晚期肝病不仅增加出血风险，还影响药物的肝脏清除和代谢。直接口服抗凝药（DOACs）的关键临床试验一般都将活动性肝病患者排除在外，因此DOACs用于肝病患者的有效性和安全性，缺乏证据。2019年7月，发表在《J Am Coll Cardiol》的一项研究，考察了DOACs vs华法林在非瓣膜性房颤合并肝病患者中的有效性和安全性。
晚期肝病患者出血风险增加，药物的肝脏清除和代谢也受到影响。房颤合并肝硬化患者，出血和卒中风险均飙升，抗凝与防止出血并重。
即便如此，房颤合并肝硬化患者口服抗凝药（OAC）仍与缺血性卒中风险较低相关，且出血风险不增加，包括颅内出血（ICH），因此该人群仍应考虑OAC。
最新美国房颤指南推荐，房颤患者抗凝首选DOAC。然而，关键的DOAC临床试验均排除了患有活动性肝病（如急性或慢性肝炎和肝硬化或肝酶升高）的受试者。因此，严重肝病患者禁忌使用4种DOACs，中度肝病患者则谨慎使用。
发表在《J Am Coll Cardiol》的该项研究，比较了DOACs vs华法林在非瓣膜性房颤合并肝病患者中的有效性和安全性。
使用韩国国民健康保险服务数据库，纳入接受口服抗凝治疗的房颤合并活动性肝病受试者（华法林12778人，DOACs 24575人），并分析了缺血性卒中、颅内出血、胃肠道出血、大出血、全因死亡以及复合结局。倾向得分加权用于平衡2组协变量。
结果显示，与华法林相比，DOACs能降低缺血性卒中（HR，0.548；95% CI，0.485～0.618）、颅内出血（HR，0.479；95% CI，0.394～0.581）、胃肠道出血（HR，0.819；95% CI，0.619～0.949）、大出血（HR，0.650；95% CI，0.575～0.736）、全因死亡（HR，0.698；95% CI，0.636～0.765）以及复合结局（HR，0.610；95% CI，0.567～0.656）风险。
总研究人群中，13%的患者（4942人）具有显著的活动性肝病。具有显著活动性肝病的患者获益一致（复合结局的HR，0.691；95% CI，0.577～0.827）。
作者认为，在这一大型房颤合并肝病亚洲人群中，DOACs的有效性和安全性优于华法林，显著活动性肝病患者也是如此。
该大规模肝病合并房颤的亚洲人群中，与华法林相比，DOACs的有效性和安全性更佳。此外，这些益处在显著活动性肝病患者中保持一致。这些结果或将使肝病患者慎用DOACs预防卒中这一举措更合理。
尽管如此，患有肝病或者有肝病风险的患者，在开始口服抗凝治疗之前，临床医生应检测肝功能、血小板计数和凝血功能，并且在治疗期间对出血保持警惕，连续检测必不可少。
（选题审校：闫盈盈 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：J Am Coll Cardiol. 2019 Jul 2;73(25):3295-3308
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31248551