Horner综合征的定位诊断及处理原则

Horner综合征( Horner syndrome，HS) 是由于交感神经功能障碍导致的临床综合征。

交感神经通路自下丘脑发出后经过脑干、颈髓下降至C8、T2 脊髓侧角换元( 中枢/第1 级神经元) ；第2 级神经元发出后离开颈髓沿颈部交感神经链向下走行至锁骨下动脉附近，向上折返，到达颈动脉分叉处的颈上神经节( 颈2 ~ 3 水平) 再次换元( 节前神经/第2 级神经元) ；换元后的节后神经纤维缠绕颈内动脉壁进入颅内、海绵窦，最后随眼神经( 三叉神经第1 支) 进入眼眶，支配眼睑Müller肌、瞳孔扩大肌( 节后神经/第3 级神经元) ( 图1) 。

支配面部汗腺的交感神经纤维从颈上神经节发出后随着颈外动脉走行分布，故节后神经损害不出现面部无汗的症状。HS并不是临床常见疾病，由于患者上睑下垂及瞳孔不等大表现轻微，不易发现，很多患者因其他眼部症状来诊而转诊至神经眼科进行筛查；加之交感神经通路的复杂性使得HS的定位、定性诊断错综复杂。下面我们将详述HS的定位诊断及典型临床表现，以及一般的处理原则。

1 交感通路的三级神经元支配

( 1) 第1 级神经元( 中枢) ：下丘脑为交感神经纤维的起始，出血、梗死、肿瘤占位均可导致HS。下丘脑发出的纤维下行过程中经过脑干的网状结构，故脑干部位的梗死及脱髓鞘性疾病可出现HS。延髓背外侧综合征( Wallenberg syndrome) 是其中典型代表( 图2A) 。颈髓空洞症、高颈段脊髓炎(图2B) 、颈部外伤等均是导致HS的病因。少见疾病如Chiari颅底畸形等( 图2C) 。中枢性HS多伴有神经系统体征：意识障碍、眩晕、偏瘫、肢体麻木、脑神经麻痹等。

图1.交感神经通路的3级神经元支配：第1级(红色)：从下丘脑发出，下行至颈8、胸2侧角换元；第2级(蓝色)：节后纤维离开脊髓，沿交感链下行至主动脉弓、肺尖水平后向上折返，至颈上节换元；第3级神(黄色)：节后纤维随颈内动脉进入颅内、海绵窦和眼眶

( 2) 第2 级神经元( 节前神经) ：常见颈肋、臂丛损伤、甲状腺结节/肿瘤、锁骨下动脉瘤、肺尖部肿瘤及主动脉弓夹层动脉瘤等。一些手术或操作如甲状腺手术、心胸手术、深静脉置管等均为明确病因导致，临床无需特殊处理。注意排查肺尖部的原发肿瘤( Pancoast) 或转移瘤。

( 3) 第3 级神经元( 节后神经) ：颈内静脉扩张、颈内动脉夹层动脉瘤、海绵窦炎症/肿瘤、眼眶内病变均为节后神经HS损害的常见病因。由于颈内动脉夹层动脉瘤最为风险( 图3) ，尤其是在急性发生的HS伴有面部疼痛且向颈部放散时需要进行紧急排查!

图2.中枢性HS的病因A.左侧延髓背外侧梗死(白箭头)，Wallenberg综合征；B.颈胸段急性脊髓炎；C.Chiari颅底畸形，小脑扁桃体疝入枕骨大孔(白箭头)

图3.颈部CTA示左侧颈内动脉夹层颈动脉瘤A.水平位扫描左侧颈内动脉新月形改变，右侧正常；B.冠状位血管成像中左侧颈内动脉充盈缺损

2 HS的临床表现

( 1) 上睑下垂：由于HS的上睑下垂是由Müller平滑肌功能障碍导致，故症状较轻微，通常仅1 ~ 2 mm。而且个别患者并不伴有瞳孔不等大的表现，临床容易漏诊。Müller平滑肌同样存在于下眼睑，故患者下睑上抬，称为“反向”的上睑下垂( upside-down ptosis) ( 图4) 。HS的上睑下垂与动眼神经麻痹的显著上睑下垂存在区别。由于上、下眼睑缩小，患者出现眼球内陷的表现。

图4.HS患者，左眼上睑下垂、下睑上抬致左侧睑裂变小。同时左侧瞳孔较右侧小

( 2) 瞳孔缩小：患者瞳孔双侧不等大( anisocoria) ，且在暗光下差异明显( 图5) 。较小侧，即Horner瞳孔，在暗光下最初5 s内较健侧瞳孔散大明显迟缓，称为“dilation lag” 。注意Horner瞳孔直接对光反射灵敏，即瞳孔收缩正常，但散大障碍。

图5.室内光线下(A)与暗光下(B)双侧瞳孔大小差异对比：暗光下瞳孔不等大显著

( 3) 面部潮红、无汗：在室内空调环境下不易被发现。无汗分布区可为半侧面部或仅为局部片状。在第三级神经元损害的患者中不出现面部无汗的症状，因为支配面部汗腺的交感神经随颈外动脉分布。

( 4) 虹膜异色：为先天性HS的特征，患侧虹膜颜色变浅。

( 5) 神经系统伴随症状：单侧的HS( 中枢性) 伴有对侧上斜肌麻痹( 滑车神经) 提示损害位于滑车神经核或脑干神经簇( 滑车神经核为交叉支配) 。单侧HS(节后段) 伴同侧展神经麻痹，提示海绵窦病变( 图6) 。HS伴对侧肢体运动障碍提示半球或脑干病变；Horner伴上肢麻木提示颈段损害。急性、疼痛性HS( 尤其是第3 级损害) 近60% 为颈内动脉夹层动脉瘤导致，需要进行紧急排查，否则患者将有脑梗死的风险。

图6.海绵窦内颈内动脉与第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅴ1、Ⅴ2脑神经、颈交感神经纤维的毗邻关系

3 药物定位诊断

( 1) 可卡因( cocaine) ：较早用于Horner瞳孔的定性诊断。其可以抑制正常瞳孔散大肌突触间隙去甲肾上腺素( NA) 递质的再吸收而增强瞳孔散大作用。当交感神经通路任何部位受损时，突触间隙NA递质释放障碍，故可卡因对于Horner瞳孔无散大作用。

( 2) 羟苯丙胺( hydroxyamphetamine) ：用于鉴别HS的节前与节后神经元损害。其作用机制为促进节后神经元NA递质的释放，因此对正常瞳孔有散大作用。当损害位于节前段时，羟苯丙胺能有效地逆转Horner瞳孔；而当损害位于节后段时，由于效应器损害，故Horner瞳孔无散大反应。该药物同样由于难以获得且禁用于儿童而无法广泛使用。

( 3) 阿普可乐定( apraclonidine) ：0. 5% 的阿普可乐定原用于青光眼治疗，为 α 受体激动剂( 强 α-2 与弱α-1) 。对正常瞳孔无明显作用。当作用于Horner瞳孔时，由于失神经支配的节后受体超敏现象( 无论损害出现在何处) ，患侧瞳孔可明显散大，下垂的上睑可上抬，用于Horner瞳孔的确诊( 图7) 。目前该药物已经逐渐替代了可卡因在临床上广泛使用。

图7.阿普可乐定用于Horner征的诊断A.患者双侧瞳孔不等大(左侧小)、左侧上睑下垂；B.0.5%阿普可乐定滴双眼后约45 min，瞳孔不等大逆转、左侧上睑抬起

( 4) 酒石酸溴莫尼定( brimonidine tartrate) ：与阿普可乐定同为 α 受体激动剂用于青光眼治疗。文献报道有HS患者使用或可以逆转下垂上睑及瞳孔不等大。但我们的病例显示其逆转上睑下垂的作用强于瞳孔的散大作用( 图8) 。

图8.酒石酸溴莫尼定试验A.患者左侧瞳孔下、上睑下垂(上图)；B.双眼滴入0.2%酒石酸溴莫尼定后45min，左侧上睑抬起，但左侧瞳孔未见明显散大

4 影像学定位诊断

由于HS临床鉴别诊断复杂，且交感神经通路行径长，神经眼科医师选择影像学检查的难度在于：孤立的Horner瞳孔如不伴有其他体征，是否需要进一步检查? 什么时间检查及选择什么检查部位与方式。如果定位诊断较明确且有高度怀疑的鉴别诊断，可采取分段式检查。

( 1 ) 中枢病变：MRI 、MRA，尽量选择静脉Gd-增强扫描。如怀疑颈髓病变可行颈椎MRI及增强扫描。该方法可筛查幕上、脑干及高颈段病变，包括脑实质病变及血管性疾病。眼眶及海绵窦的实质性占位亦不会遗漏。如有MRI检查禁忌的患者可选择颅脑或颈椎CT扫描加增强。

( 2) 节前病变：颈部及肺部CT断层扫描及增强可以发现颈段常见病变及肺尖部占位。对于有明确病因导致的HS如甲状腺、心胸手术、静脉置管等可暂时随访。

( 3) 节后损害：因颈内动脉夹层动脉瘤及海绵窦动脉瘤是导致HS最危险的疾病，尤其是在急性发生的HS且伴有面部疼痛向颈部放散时需要紧急排查!文献建议采用CTA扫描，范围包括头颅/眼眶至主动脉弓平面( 图9) 。由于国内医保及设备限制，该项检查可分2 ~ 3 段进行。

( 4) 婴儿或儿童HS：最常见的为先天性、产伤、颈肋、神经母细胞瘤或原发性。可针对性行影像学检查。

图9.急性HS病因筛查的CTA扫描，范围包括颅脑Willis动脉环水平

5 鉴别诊断

( 1) 动眼神经麻痹：动眼神经麻痹的上睑下垂是由于提上睑肌而非Müller平滑肌功能障碍导致，其症状更为明显；且动眼神经麻痹时多伴有其他眼肌受累的情况及瞳孔散大，临床不难鉴别( 图10)。

图10.左侧动眼神经麻痹导致的完全性上睑下垂，与Horner征不同(A)；患者同时伴左眼上转受限(B)

( 2) 生理性瞳孔不等大：正常人群中也存在瞳孔不等大的现象，且同样在暗光下明显。一些Honrer瞳孔经过仔细筛查亦无特殊病因。

生理性瞳孔不等大双侧差别在0.5 mm左右，双眼对光反射灵敏，无上睑下垂或其他神经系统伴随体征。可卡因滴眼液可散大双侧瞳孔。

( 3) 提上睑肌腱膜断裂：为机械性上睑下垂，不伴有其他眼部症状。

6 结语

HS的眼部特征：上睑下垂、下睑上抬、瞳孔缩小，可伴面部无汗。定位诊断分3 段进行；影像学检查需要选择适当的部位及扫描方式。急性HS伴有面部疼痛时需按急症处理，排查颈内动脉夹层动脉瘤的可能。

病例1：女性43 岁，左眼睑下垂20 d，伴颈部疼痛，向左侧下颌部放射。病前行颈部按摩。

查体最佳矫正视力( best corrected visual acuity，BCVA) ：双眼1. 0。左上睑下垂，下睑上抬。

瞳孔室内光下：右眼3mm，左眼2 mm；暗光下：右眼5 mm，左眼2.5 mm。左侧瞳孔暗光下散大延迟。余眼科及神经系统无局灶体征。

颈部CTA显示：左侧颈内动脉新月形充盈缺损，为夹层动脉瘤表现( 图3) 。转诊至血管外科手术治疗。

诊断：HS，颈内动脉夹层动脉瘤( 外伤性) ，节后损害。

病例2：女性69 岁，左眼睑下垂10 余天，否认疼痛及外伤。

查体BCVA：双眼1. 0。左眼上睑下垂，下睑上抬( 图4) 。

瞳孔室内光下：右眼3mm，左眼2 mm。双侧瞳孔对光反射灵敏。眼球各向运动正常。无神经系统局灶体征。

肺CT检查：发现左侧颈部多发性肿大淋巴结( 图11) 。病理证实为非霍奇金淋巴瘤。

诊断：HS，淋巴瘤，颈交感神经干压迫( 节前段) 。

图11.肺部CTA：定位图中左侧颈部肿大的包块(白箭头)；B：轴位扫描见左侧肿大淋巴结伴融合

参考文献（略）