名医治甲亢经验汇
董振华教授治甲亢经验
导读：董振华教授认为甲状腺功能亢进症的中医病机以气阴不足、阴阳两虚为本，气滞、痰结、瘀血、火旺为标。治疗时根据甲亢不同阶段的不同病机和证候之变化，圆机活法，常用疏肝解郁、补益心气、健脾化痰、温阳育阴、活血消瘿、软坚散结诸法相兼应用，取得较好疗效。
董振华教授师从于著名中医祝谌予，擅长于风湿免疫性疾病和疑难杂症的中医诊治。
1.甲亢的病因病机
甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是一种与遗传、精神因素和自身免疫有关的内分泌系统常见病。病程缠绵，易于反复发作。导师认为，甲亢的病位主要在肝、心，常累及脾、肾。
随着生活节奏加快、工作压力日益增大，长期的精神紧张，情志不遂，忧思恼怒，导致肝郁气滞；饮食不节，恣食肥甘，损伤中焦，致使脾失健运，痰湿内生，进而气滞痰凝，瘀阻脉络，结聚于颈部而成瘿肿。
若日久气郁化火，或外感邪热，耗气伤阴，加之先天不足、素体阴虚、劳欲伤肾，遂成阴虚火旺或气阴两虚之证；肝火上扰心神则为心悸易怒；下汲肾阴，阴虚不能涵木，而致肝阳上亢，阳亢化风、筋脉失濡则见指、舌颤抖。
阴不敛阳，津液外渗则怕热多汗；肝火犯胃，胃火亢盛，则消谷善饥；壮火食气、肌肤失养则形体消瘦；脾胃气虚、运化失职则乏力气短、大便溏泻。病久迁延不愈，则见阴阳两虚之候。
因此，甲亢是以正气虚损为基础，以气滞、痰浊、瘀血、火旺为标的虚实夹杂之证。早期多以肝郁气滞、血瘀痰结的标实为主，气阴不足之正虚次之。日久可发展为火旺、痰瘀和气阴两虚并重的虚实夹杂之证，病程日久，多以气阴不足或阴阳两虚为主。
2. 甲亢的辨证论治
导师治疗甲亢在不同阶段的具体病机证候不同，不能囿于一方一药。认为辨证应根据证候病机之变化，圆机活法，相应地调整治则、治法及遣方用药。
2.1 甲亢早期——肝郁气滞、气阴两虚
证见情绪不稳，胸闷憋气，心悸失眠，乏力气短，燥热多汗，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉弦细或数。治宜疏肝解郁、益气养心，常用四逆散合生脉散加味：柴胡、枳实、白芍、炙甘草、党参、麦冬、五味子、茯苓、陈皮、生牡蛎、穿山龙、红景天等。
方中四逆散透邪解郁、疏肝理气、宣通气血；生脉散益气养阴、宁心安神；红景天益气养血；茯苓、陈皮健脾化痰；生牡蛎既软坚散结，还可敛阴止汗；穿山龙活血通络。
2.2 甲亢中期——阴虚火旺、气阴两虚
证见怕热多汗，性急易怒，心悸失眠，口苦易饥，形体消瘦，疲乏无力，舌红少津，脉细数等。治宜滋阴降火、益气宁心，可用当归六黄汤合生脉散加减：当归、黄芩、黄连、黄柏、生地、熟地、生黄芪、党参、麦冬、五味子、生牡蛎、穿山龙、生甘草等。
当归六黄汤出自李东垣的《兰室秘藏》，被誉为“治盗汗之圣药也”，主治阴虚火旺证。方中当归养血活血，生地、熟地滋补肝肾而填精养血，使肾精肝血充足则“壮水之主，以制阳光”。
黄芩、黄连、黄柏清心泻火除烦以坚阴，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄；汗出过多，表气不固，故倍用黄芪益气实卫固表。诸药合用，共奏滋阴降火、固表止汗之效。
2.3 甲亢晚期——心脾两虚、阴阳不足
病程日久，阴损及阳，阳虚不敛，脾虚痰凝，证见乏力心慌，畏寒肢冷，虚汗不止，便溏腹泻，舌淡胖，脉虚无力等。治宜补益心脾，平调阴阳，常用归脾汤、生脉散合四逆汤加减，如肾之阴阳两虚者亦用金匮肾气丸加减。
常用药有生黄芪、当归、白术、党参、麦冬、五味子、红景天、龙眼肉、茯苓、制附子、干姜、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、黄精、炙甘草等。归脾汤功用益气补血、健脾养心，常用于思虑太过，损伤心脾，脾不生血，而致心血不足，心神失养而见多汗、心悸、失眠等证候。
方中用参、芪、术、草补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉养血；酸枣仁、远志养心安神；木香、甘草、生姜、大枣理气调中。再加生脉散、红景天、黄精益气养阴。
四逆汤中附、姜同用，温壮脾肾之阳、祛寒救逆；酌情加仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉等温补脾肾之阳。诸药合用，使气血得生，脾肾之阳得补，先后天相互滋助，诸症获愈。
总之，导师主张治疗甲亢早期宜以疏肝理气、益气养阴为主，中期应以滋阴降火、益气宁心为主，晚期则宜补益心脾，平调阴阳。
但治疗时也不完全拘泥于此分期，还是强调应遵“谨守病机，各司其属”之旨，只要辨证准确，从疾病发生发展的演变过程入手，标本兼治，调整机体的脏腑功能。
3. 用药特色
3.1 手指震颤：
常加白头翁30g、钩藤10g以凉肝熄风。白头翁配钩藤治疗震颤乃祝谌予教授用药经验，白头翁苦寒，清热解毒凉血，熄风解痉；钩藤苦平，泄热平肝熄风，两相配伍，凉血清热，平肝熄风，可治肢体不随意震颤和抽搐。
3.2 辨病用药：
导师常在辨证的基础上加入穿山龙30—50g，本药为薯蓣科多年生缠绕草本植物穿龙薯蓣的干燥根茎，具有祛风除湿、舒筋活络、活血止痛、止咳平喘的功用，常用于治疗风湿痹证、关节肿胀、疼痛麻木、跌扑损伤、咳嗽气喘等。
药理研究证实，穿山龙含多种甾体皂苷，进入机体后可转化为甾体激素，而甾体激素可以影响甲状腺激素的合成与释放，故具有抗甲状腺激素，降低血清T3、T4的作用。其作用机理可能是通过抑制NIS、mRNA表达实现的。
此外由于甲亢病人在不同阶段常见乏力神疲、汗出心慌等虚象，故常加用红景天15g。红景天性味甘涩寒，具有扶正固本、益气补血、调和阴阳的功效，类似人参的“适应原样”的作用。
药理研究表明，红景天主要活性成分为红景天苷，具有抗衰老、抗疲劳、抗氧化、抗自由基、强心镇静、调节新陈代谢、调节神经系统和内分泌系统双向调节等多种作用。在甲亢病人中使用红景天，考虑到其属自身免疫性疾病，因红景天苷还对机体有双向免疫调节的功能。
4. 治验举例
病例1.某男，29岁，公务员。2012年1月24日初诊。患者半年来消瘦，体重减轻约5kg，伴心慌、心率增快，怕热多汗、手抖。
1月21日化验甲状腺功能：FT3：51.67pmol/L（正常值3.2～9.2pmol/L）；FT4：99.71pmol/L（正常值9.19～25.6pmol/L）；TSH0.10uIU/mL（正常值0.3～5uIU/mL）；B超：双侧甲状腺弥漫性病变，确诊为甲亢。
因化验肝功能ALT54U/L，不适合服用抗甲状腺西药，求中医诊治。现双眼球突出、不能完全闭合，甲状腺II度肿大。心慌，心率106次∕分，性急易怒，怕热多汗，口干，手指震颤，大便不成形、每日5-6次。
舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细滑数。辨证为肝郁气滞、气阴两虚。治以疏肝理气、益气养阴，方用四逆散合生脉散加味：柴胡、枳实、白芍、党参、麦冬、五味子、白术、干姜、苦参、龙眼肉各10g，红景天、炙黄芪各15g，穿山龙、生牡蛎（先煎）各30g，炙甘草6g。
服药1月余，心慌明显减轻，心率90次∕分，情绪稳定，大便正常，手抖稍减，仍汗出多，双眼不能完全闭合。复查FT3：20.61pmol/L；FT4：42.04pmol/L；TSH0.03uIU/mL，肝功能正常。
以原方加减治疗4月余，除了突眼、眼闭合不全外，诸症告愈。多次化验甲状腺功能和肝功能均正常，体重增加4kg。随诊至今，病情稳定。
病例2. 某女，20岁，学生。2012年2月1日初诊。
半年来乏力、怕热多汗，心慌，心率增快在120/分左右，近2月双眼球突出，化验甲状腺功能：FT3：12.27pmol/L（正常值3.1～6.8pmol/L），FT4：30.89pmol/L（正常值12～22pmol/L），T3：3.62ng/mL（正常值0.8～2.0ng/mL），T4：11.93ug/dL（正常值5.1～11.1ug/dL），TSH0.005ulU/mL（正常值0.27～4.32ulU/mL）。
诊断为甲亢，予口服甲疏咪唑片（赛治）治疗1个月，因多次化验血WBC3.19～3.44×109/L，故而停用，就诊于中医。现乏力膝软，口干心悸，心率98/分，怕热多汗，双眼球突出。
舌淡红，苔薄白，脉细滑数。1月29日复查甲状腺功能：FT3：14.58pmol/L，FT4：37.60pmol/L，TSH0.01ulU/mL。辨证为肝郁气滞、气阴两虚。
方用四逆散合生脉散加味：柴胡、白芍、枳实、五味子、夏枯草各10g，党参、麦冬、红景天、生地榆各15g，炙黄芪、穿山龙、生牡蛎（先煎）各30g，生甘草6g。每日1剂，水煎服。
服药28剂，乏力减轻，心慌好转，心率80～90次/分。月经时至，仍怕热多汗，眼球突出，复查FT3：16.89pmol/L，FT4：28.85pmol/L，TSH0.005ulU/mL。原方加减治疗5月余，除了双眼球突出外，一如常人。
复查FT3、FT4均在正常范围；TSH0.01ulU/L。血常规WBC3.97×109/L。调整处方为柴胡、枳实、白芍、党参、麦冬、五味子、皂角刺、山慈菇、白僵蚕、女贞子、钩藤、夏枯草、红景天、穿山龙、生黄芪、生牡蛎、白头翁、炙甘草，诸药配制丸药常服。
随诊至今，病情稳定，多次化验甲状腺功能均在正常范围。
董松泉治疗甲亢的经验
1. 对病因病机的认识。
甲亢一证，西医认为属自身免疫性疾病，多与精神创伤及遗传因素有关。属中医“瘿瘤”、“中消”范畴，多见心悸、多食、消瘦、颈肿、眼突、肢颤、轰热汗出、大便干结等症，病因复杂。临证之际可见多发于女性及性格内向之人。董师云此类性格之人，遇事不善表达，多暗自反复思量或多生闷气，思虑过度、暗耗心血，心血亏虚、火炎于上，致成本病。心乃五脏六腑之大主，心病则五脏皆可受损。思发于脾成于心，思虑过度不单耗伤心神，也会影响脾气。肝为刚脏，郁则伤之；心主血、主神明，肝藏血主谋略，二者均与情志活动有关，每相互影响。心血亏虚，不能摄阳，使火炎于上不能下交肾水，而成心肾不交。故其病位在心，可累及肝、脾、肾；多从气、痰、瘀、虚立论，虚为其本，气、痰、瘀为标；治宜滋阴降火，兼顾行气、化痰、开瘀。
2 .方药浅析。
清。陈士铎在【石室秘录】中曾云：“心不补则火不能熄”，董师更发挥其说，指出“心不补则火不能熄、气不能行、痰不能化、瘀不能开。故本病虽虚实夹杂、伤累多脏，但其本在心、其实为虚”。董师执简驭繁，治从益气养阴入手，运用增损天王补心丹治之，验之于临床，疗效显著。
天王补心丹原方出自【摄生秘剖】，由生脉饮、四物汤、酸枣仁汤诸方化裁而成，功可滋阴补血、养心安神，组方严谨。对其配伍之妙，【名医方论】中有精辟论述：“心者主火，而所以主者神也。神衰则火为患，故补心者必清其火，而神始安。补心丹用生地黄为君者、、、补心之神耳！、、、清气无如柏子仁，补血无如酸枣仁，其神存耳。参苓之甘以补心气，五味之酸以收心气，二冬之寒以清气分之火、、、当归之甘以生心血，玄参之咸以补心血，丹参之寒以清心中之火、、、更能假桔梗为舟楫、远志为向导，合诸药入心而安神明、、、何有怔忡、健忘、津液干涸、舌上生疮、大便不利之虞哉？”
董师云：“从这段论述可以看出，天王补心丹虽曰“补”，实补中寓清、补中寓行，不只纯补；虽曰“补心”，实肝、脾、肾皆治，不独治心。此中奥妙不可不知，亦即“一法之中八法备焉，八法之中百法备焉”。
董师师其法而不泥其方，补之不足、损其有余，创制“增损天王补心丹”专治甲亢，疗效显著。其方组成如下（剂量略）：麦冬、当归、生地黄、酸枣仁（冲服）、柏子仁（冲服）、远志、五味子、太子参、丹参、玄参、合欢皮、茯神、桔梗、琥珀（冲服）、香附、半夏、浙贝母、茺蔚子。
本方由原方减天门冬，加合欢皮、香附、半夏、浙贝母、茺蔚子，另以太子参易人参、茯神易茯苓、琥珀易朱砂而成。对如此增损的原因，董师释疑说：“本病似盛实虚，人参峻补之品，恐大虚之下难受大补；而太子参介于人参之补、沙参之润之间，不温不凉、不雍不消，乃清补之品，于本病本虚之根甚为合拍。伍之合欢皮，【本经】谓之“安五脏，合心志，令人欢乐无忧”，二者伍用，心肝同治，可使心气旷达、肝气疏和。枣仁，【本经逢原】谓之“熟以收敛津液，故疗胆虚不得眠；生则导虚热，故疗胆热好眠。”董师不囿其论，认为生熟之品皆可养心安神，惟应打碎冲服效方显；柏子仁亦同。本病虽见多食、便干之脾火证，但此火非实火，乃母病及子之故也。张锡纯曾谓天冬“味苦甘、性大寒，入胃以消实热”，与本病因虚而成之火不符，用之恐伤脾胃，故弃之。【药品代义】中谓茯神“其体沉重，重可去怯；其性温补，补可去弱”，董师认为其可补可镇，较之茯苓更佳，故易之。本病病势缠绵，非能速愈之疾，而朱砂含硫化汞、有毒，不可久服，故易之以性味甘平、无毒的琥珀粉，【别录】谓之“安五脏、定魂魄、、、消瘀血”，可行可镇，更为合拍。临证之际宜从3克开始，渐增至10克。并用“气中血药”香附行气解郁，大贝、半夏软坚散结、化瘀消肿，茺蔚子明目并引火下行。如此增损，较之原方则方证更为相符。
圆通法：突眼甚者，可酌加枸杞子、夏枯草、决明子等。颈肿者，董师亦吸收西医研究成果，弃含碘类中药如海藻、昆布等不用，以防短暂的碘抑制作用减退或消失后，反使病情加重、缠绵；可酌用牡蛎、蒺藜、黄药子等。亦可选用针灸、外敷药等方法以发挥协同作用。
3.典型病例举隅。
例1.马某，男，52岁，赤峰学院教师。1999年就诊。心悸、手颤5年余。现证见心悸、轰热、失眠、消瘦、便干。查：眼球略突出，颈肿大无结节，苔黄、脉数。心律110次每分钟。曾查血清游离T3 、T4，均高出正常值。颈部彩超示：甲状腺弥漫性肿大。西医曾给予他巴唑、心得安、维生素类药物口服，效果不显。现已无法正常工作。董师用上方加减治疗2月余，症状明显减轻，6个月诸证俱除，复查T3 、T4，均以正常。再以前药改散剂续服半年，并嘱调饮食、畅情志。逐渐恢复工作。后送来锦旗一面以表感谢。
按：本案病已5年，以致实者更实、虚者愈虚。董师云治疗不可求速效，症状消除后，更应以散剂缓复元气以正其本、断其复发之根。
例2.孙某，女，61岁，农民。2000年5月就诊。自诉患甲亢已十几年。消瘦、乏力，动则气促。刻下见颈肿、眼突、肢颤。法用上法，并配合针刺颈肿局部围针法、眼突穴。半月后颈肿明显缩小达1厘米，突眼亦回缩，可步行500米而无心悸、气促。该患大喜，继治半月，诸证更减，因经济原因而停药观察，亦未复查T3 、T4。02年在街头偶遇，言未再发作。
按：如此陈年痼疾，半月而收显效，实出医患之医疗。董师云此为特例，不可以一概全，再遇陈年旧患，仍应告其做好长期治疗的心理准备。
3. 鲍某某，女，51岁，农民，2002年11月就诊。患甲亢、甲状腺切除术后2年。自诉术后症状未消除，仍见心悸、乏力、轰热等。用上法10余剂而愈。
按：董师云：甲状腺切除，实为治标之法，其虚未补，故诸证难消。所以甲亢术后治法亦同。
4. 结语。
目前西医对甲亢的主要治疗手段，仍是甲状腺药物治疗、碘放射治疗和手术治疗三种方式。其中抗甲状腺药物治疗是首选，但疗效差、复发率高、副作用大。碘放射治疗疗效可靠，但可引起恶心、呕吐、放射性甲状腺炎等，且有60%--70%的病人会发生甲减。手术切除有一定创伤性，可能会造成喉上神经和喉返神经损伤，也可能导致甲状腺功能低下或甲状旁腺功能低下，诱发甲亢危象等。而近年来国内外少数学者开展的介入栓塞治疗甲亢，由于开展时间不长，在栓塞剂的选择、适应症、栓塞范围及程度等方面仍存在许多亟待解决的问题，不适于大范围推广。
〔组成〕太子参30克，麦冬10克，五味子6克，浙贝10克，玄参15克，生牡蛎30克，山慈姑10克，甘草5克。
〔功效〕益气养阴，化痰散结。
〔主治〕弥漫性甲状腺肿伴甲亢。
〔加减法〕肝郁者加柴胡、枳壳、白芍；心悸失眠者加夜交藤、熟枣仁、柏子仁；烦躁惊惕者加麦芽、大枣；汗多加浮小麦、糯稻根；手颤者加钩藤、首乌、白芍、鸡血藤； 肾虚加旱莲草、女贞子、菟丝子、楮实子；血瘀者加丹参、丹皮。
夏梅甲亢平----名医名方
李英杰，男，1939年生。1967年毕业于北京中医学院，从事临床工作40余年，注重脾胃在疾病发生、发展过程中与各脏腑之间的关系，形成了他万病崇脾的学术思想。其弟子总结其经验，出版《李英杰医案》一书。
组成：夏枯草15克，乌梅15克，炒白芍10克，木瓜10克，生龙牡各20克，太子参15克，麦冬10克，五味子10克，黄连10克，炒栀子10克，桑叶10克，莲子肉10克，浙贝母10克，炙甘草10克。
功用：酸甘化阴，软坚散结。
主治：甲亢。症见甲状腺肿大，心悸乏力，急躁易怒，神经过敏，胃纳亢进，体重减轻，多汗低热，大便次数多等；女性往往还表现为月经经期提前，月经量多。
方解：白芍，《本经逢原》中说“白芍药酸寒，敛津液而护营血，收阴气而泻邪热。”乌梅，《本草经疏》有“梅得木气之全……乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，除热烦满，及安心也。”木瓜，《景岳全书》载：“味酸，气温。用此者，用其酸敛，酸能走筋，敛能固脱。”
李英杰取白芍、乌梅、木瓜酸敛之性，酸甘化阴，养血敛肝为君。夏枯草苦辛而寒，清肝明目，散风消瘿；牡蛎咸涩而凉，敛阴潜阳，软坚化痰；浙贝清热化痰，开郁散结；三药合用为臣，有平肝清热，软坚散结之效。生脉饮益气生津,宁心安神，敛阴止汗；桑叶甘寒质轻，清肺肝两经之火；栀子苦寒清降倾泻三焦火邪；柴胡疏肝清热；黄连苦寒尤善清心经实火；莲子肉清心醒脾，补中养神为佐；炙甘草调和诸药为使。
诸药合用，共奏酸甘养阴清热，软坚散结之效。本方以养阴为主，清热为辅，配以软坚散结，配伍严谨，可称良方。
随症加减：甲状腺明显肿大者，加炮山甲，三棱、莪术软坚散结，活血化瘀；失眠者，和酸枣仁汤养血安神，清热除烦；脾虚便溏者，和参苓白术散健脾止泻；自汗多者和玉屏风散，固表止汗。（刘春倩 曹清慧整理）
“甲亢”方 ——上海曙光医院经验方
【组成】党参9克，黄芪、生地、夏枯草各30克，首乌、白芍各15克，香附12克，鳖甲、龟板、山药各15克。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
【注解】本方益气养阴，软坚散结。适用甲状腺机能亢进证，证见心悸、怕热、汗多、烦躁、体倦无力、手臂震颤、眼球突出、甲状腺肿大、舌红、脉细数等。方中以党参、黄芪补气；生地滋阴；白芍敛阴；首乌、山药健脾益肾；鳖甲、龟板滋阴软坚散结；夏枯草清肝火、散郁结；香附疏肝理气，使大队滋阴之品，补而不腻，宜于久服。本方药性平和，组合得体，是一首较好的治疗“甲亢”经验方。
【应用】脾虚便溏，减少养阴药，加白术、陈皮、神曲；突眼甚者，加枸杞子、地骨皮、白芥子、泽泻、瓦楞子、白蒺藜；夜寐不安，加炒枣仁；心悸剧，加远志、龙齿。