超声高手进阶：9 个病例学会诊断淋巴瘤
淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。组织学上，可见淋巴细胞和/或组织细胞的肿瘤性增生。
临床表现
以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。由于病变部位和范围存在差异，临床表现各异。淋巴瘤的原发部位可在淋巴结（结内淋巴瘤），也可在结外的淋巴组织（结外淋巴瘤）。
超声表现
结内淋巴瘤（较为多见）
部位：易发生于颈部、锁骨上及腋窝、腹股沟区。
数量：以多区域多个淋巴结肿大多见，单个淋巴结肿大少见。
形态及回声：受累淋巴结多呈圆形或椭圆形，形态饱满，可单个，可融合。髓质消失或变形移位，皮质不均匀增宽，增益较低时，可为无回声（类似囊状回声）。实质回声亦可为网格状回声或分隔状回声。淋巴门受压，偏心改变。CDFI 多可见丰富血流信号，血流信号可充满整个淋巴结，血供以门型、爪型多见。
结外淋巴瘤
常见部位：脾脏较为多见，其次是肝脏，胃肠道，乳腺甲状腺等。
胃肠道淋巴瘤多可见假肾征，淋巴瘤侵蚀管壁处回声极低。
肝脾内淋巴瘤，可在靶器官内见片状低回声区，且边界不清，伴有肝脾肿大。
鉴别诊断
本病鉴别诊断常需与反应性淋巴结、淋巴结核以及转移性淋巴结等鉴别。
反应性和炎性淋巴结肿大：淋巴结增大，形态规则，多呈椭圆形，纵横比（L/T）≥2，淋巴结内皮髓质均匀性增长，多数结构清晰，淋巴门居中，淋巴结无融合现象，CDFI 显示血流走向规则，分布均匀，多成水草状和规则树枝状。
淋巴结核：声像图表现与淋巴瘤及转移性淋巴结肿大相似。特征性表现为：淋巴结内可出现钙化，当发生干酪样坏死时可出现淋巴结内液化，亦可破溃与外界相通，形成窦道、瘘管，且淋巴结核容易出现淋巴结融合现象，CDFI：淋巴结内血流稀少鉴别价值较大。
淋巴转移瘤淋巴结增大极为明显，淋巴髓质消失的表现也远远较淋巴瘤为多，淋巴皮质较淋巴瘤增宽明显，更多见淋巴门的偏离中心现象。另外，临床病史也要重视，淋巴转移瘤是来自其他器官的原发肿瘤，检查时还应根据病史、体检和相关检查结果对原发肿瘤进行探查，争取得到原发肿瘤的声像图结果，增加诊断信心！
治疗措施
临床医生则应综合患者临床表现及病理检查结果做出全面诊断，包括霍奇金淋巴瘤的病理类型及临床分期分组。根据分期分型指定具体的放化疗方案。
下面列举了 9 个不同部位的淋巴瘤的超声表现。
患者女，64 岁，发现右侧腋窝无痛性包块半年就诊。
图 1 右侧腋窝椭圆形非均质低回声结节，皮髓质分界不清，内部呈网格状回声
图 2 右侧腋窝非均质低回声结节，纵横比大于 1
图 3、4 结节内可见丰富血流信号
临床及病理：考虑淋巴瘤。
患者女，74 岁，T细胞淋巴瘤化疗后 3 月余，胸背部疼痛 10 天入院检查。
图 1：右侧腋窝处类圆形淋巴结，皮髓质分界不清，内可见不规则无回声区
图 2：左侧腹股沟区部分淋巴结融合
图 3：左侧腹股沟区肿大淋巴结，实质回声减低，淋巴门可见
病理：淋巴结活检：T 细胞淋巴瘤。
患者男，64 岁，颈部肿块进行性肿大7年，腋窝、腹股沟肿块 5 年，气促 10 余天入院检查。
图 1：剑突下切面，可见不规则非均质低回声肿块，其内可见不规则片状高回声区，肿块包绕腹膜后血管
图 2：剑突下非均质肿块内部血流信号
图 3：第一肝门区，可见非均质低回声肿块包绕门静脉
图 4：第一肝门区门静脉内血流信号，及散在分布在肿块内的点状血流信号
图 5、6：肝内门静脉受累
图 7：脾大，脾脏内回声不均，内可见片状稍高回声区
图 8、9、10：双侧颈部肿大淋巴结，部分形态不规则，皮髓质分界不清，内部回声不均，呈网格状，并可见不规则低回声及点状钙化。淋巴结内血流丰富
图 11：右侧腋窝多个肿大淋巴结，内部回声极低，边界清晰
CT:双侧肺门影增大及纵隔双侧腋窝锁骨上窝肿大淋巴结，考虑：淋巴瘤并胸膜侵犯。
病理：腹膜后淋巴瘤并全身多部位转移。
（来自丁香园「zhangmin033034」站友）
患儿，8 岁，因「间断性腹痛 4 天，血便 1 次」入院，入院前 4 天出现腹痛，解果酱样大便 1 次，入院当日彩超：声像图提示肠套叠，后行空气灌肠复位复位成功。入院 2 日后患儿再次出现腹痛，彩超复查：中上腹实质性肿块，血供丰富，来自肠道，性质待定；结肠肝曲可见靶环征，肿块部分套入肠腔内，提示肠道肿道肿瘤继发肠套叠。
图 1：结肠肝曲横切靶环征，并可见其内低回声肿块
图 2：纵切呈套管征，并可见其内低回声肿块及肿块内血流信号
术后病理：（回肠末端、盲肠、升结肠）符合弥漫性 B 细胞淋巴瘤，III期，R3 组
总结：肠套叠可继发于肠息肉、梅克尔憩室、过敏性紫癜、淋巴瘤、肠重复囊肿、寄生虫、异物等，遇到肠套叠时一定要多留心，找找原发因素。
（来自丁香园「defiend」站友）
患者女，72 岁，发现左眼睑肿块一年，近期稍增大就诊。视力无影响。体检左眼睑扪及结节样肿块，质中，活动度稍差，无压痛。
图 1、2：左眼眼睑皮下非均质低回声包块，边界清。图2为左右眼及左右眼眼睑对比图
图 3：左眼眼睑处非均质低回声肿块内可见条索状血流信号
病理：粘膜相关边缘区 B 细胞淋巴瘤
（来自丁香园 「梦倚汀州」 站友）
患者男，38 岁，阴囊不适就诊。
图 1、2：左侧睾丸形态不规则，实质光点增粗，回声不均匀，内可见不规则片状高回声区
图 3：左侧睾丸内丰富血流信号及频谱表现
图 4：右侧正常睾丸声像改变
病理：弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。
总结：左侧睾丸中高回声结构实为正常睾丸组织形成孤岛，周围低回声为淋巴瘤浸润灶。
（来自丁香园 「梦倚汀州」 站友）
患者女，47 岁，右乳肿块待查。
图 1：右乳 7～8 点可见大小约 29×21mm 的非均质回声包块，边界不清，形态不规则，内可见高低回声夹杂
图 2：包块内可见丰富血流信号
病理：非霍奇金淋巴瘤。
（来自丁香园 「mayzliu」 站友）
患者男，44 岁，左腰部疼痛 3 个月来诊，无肉眼血尿、无畏寒及发热。超声表现：
图 1、2：左肾内非均质低回声包块，形态不规则有较多切迹，内回声不均，有多发低回声包块融合而成
图 3、4：包块内丰富血流信号及血流频谱
病理：非霍奇金淋巴瘤
（来自丁香园 「xihuansushi」 站友）
患者系因自感腹部不适前来就诊的，无其他明显异常，否认肝炎病史。有多次超声检查结果。
图 1、2：肝脏体积增大，表面不光滑，内部回声极不均匀，其内可见多个非均质低回声结节
当时超声检查后考虑系结节性肝硬化或者血吸虫肝硬化，尽管病史不是很支持；随后患者进行了 MRI 检查，考虑肝脏恶性肿瘤。
随后，患者在超声引导下行穿刺活检术，病理证实为原发性肝脏淋巴瘤，免疫组化 CD20 阳性，最终考虑为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。
患者诊断明确后即进行了化疗，效果很好，复查超声发现原来的低回声结节逐渐增强，边界模糊，患者各项化验指标也逐渐正常。
图 3：化疗两周后表现
图 4：化疗 6 周的表现
化疗 8 周后结节基本消失。
最后，感谢丁香园的各大站友提供的病例。海纳百川，我们的知识积聚起来，也会变得很强大。
本文首发：超声时间
编辑：decie
投稿：decie@qq.com