苓桂术甘汤治耳聋的辨证

我的中医经方故事连载（110）
2018-01-15 佳明 经方日记
　　
今天学习耳鸣的六经辨证。
临床我常用麻黄附子细辛治疗突发耳鸣耳聋。
耳鸣虽多见于少阳热扰，但临床上治疗耳鸣不能泥于柴胡剂和解治疗，因它经也可见到耳鸣一症，故临床治疗仍需要辨证论治。冯世纶教授认为，太阴病也可见到耳鸣。如《伤寒论》第75条：
　　
“未持脉时，病患手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也 。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘”。（山石神韵注：手叉自冒心，就是手捂着胸膛，心胸的病，你问咳嗽是正问，咳与肺古人还是知道的。还有一条，即64条，叉手自冒心的桂枝甘草汤证，可以说与心脏有关。这一条这里引用显然是苓桂术甘汤证。如果真是咳嗽了，小青龙汤也可以考虑。耳朵聋，仲景没有出方。75条的两耳无闻；264条的少阳中风两耳无所闻；231条的阳明中风耳前后中之小柴胡汤。麻黄附子细辛汤治突发性耳聋有多有名医案例；用潜阳封髓丹治疗耳底流水疼痛我也有案例；用龙胆泻肝丸治疗耳聋也有人用过。这都是熟读伤寒，从各个角度（经络、脏腑、阴阳等）悟出的经验。这就是经典的魅力。经典的包容性非常强，你从哪个角度深入进去都有景致客观。方证对应入手快，到一定程度觉得阴阳最为关键，中间可能认为脏腑、经络很明晰。）
　　
该条讲述因重发汗造成津液虚衰而致耳聋，津液虚衰属太阴，因此该条论述的是太阴病的耳鸣。
　　
太阴病病机为里虚寒，正如277条所言“属太阴，以其脏有寒故也”，机体功能衰弱则容易导致水饮内停，郁遏气机，气机不利则夹饮上逆，侵犯清窍而导致耳鸣。太阴病水饮内停证的耳鸣，同时多见伴有头晕、口不干、或口干不欲饮等痰饮内停之症。治法遵“病痰饮者当以温药和之”的原则，给予温中化饮治疗，使太阴得温，水饮去、气机利，则清窍自安。
张某，女，29岁，耳鸣，头晕，与姿势无关半年余，血压低，视物旋转，心悸，汗出多，纳差，口中和，二便可，手脚凉，舌淡苔白，根腻，脉沉细。
　　
处方：苍术15g茯苓15g桂枝10g炙甘草6g清半夏15g，七剂水煎服。
　　
后随访得知，七剂药尽而耳鸣痊愈。
　　
分析：该案以耳鸣为主诉就诊，虽然耳鸣为孔窍之症，多见于少阳病，但该案并无明显半表半里热像，故不考虑少阳病，当然也不符合时方所谓的肝胆热扰、肝肾阴虚等证型。临床先辨六经，因无明显少阳证，故六经辨证不属少阳和阳明。依据口中和、腹胀、不能食凉，六经辨证可判为太阴病里虚寒证，里虚寒则容易导致水饮内停，水饮上犯清窍，导致耳鸣。故辨为苓桂术甘加半夏汤证。
冯世纶教授强调：经方辨证治病，主要依据“症状反应”，对于耳鸣治疗，当遵循先辨六经，再辨方证的原则。使方证