骨科基础 | 风湿与类风湿性关节炎的诊疗差异

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临床表现

20~60岁多发，以45岁最为常见，发病率女性为男性的2~3倍；大部分起病缓慢，在出现明显关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。

关节表现：晨僵、痛与压痛、关节肿、关节畸形、关节功能障碍

关节外表现：类风湿结节，类风湿血管炎，肺部改变（间质性变、结节样变、胸膜炎），心包炎，胃肠道不适（上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，多为抗风湿药所致），贫血、干燥综合征。

实验室检查：RF（+）、急性期ESR升高，补体升高

X线片：以手指和腕关节的X线片最有价值。

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诊断标准

参照美国风湿病学会1987年修订的标准：

晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；

1. 有三个或三个以上的关节肿，至少6周；
2. 腕、掌指、近指关节肿至少6周；
3. 对称性关节肿至少6周；
4. 有皮下结节；
5. 手X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；
6. 类风湿因子阳性（滴度>1:20）。

上述七项中四项者即可诊为类风湿性关节炎

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鉴别诊断

1. 强直性脊柱炎：多见于男性青年，以非对称性的下肢大关节炎为主。骶髂关节炎具典型的X线改变。RF（—），HLA-B27（+）。
2. 骨性关节炎：多见于50岁以上的老年人，关节痛不如类风湿性关节炎明显，以累及负重关节如膝、髋关节为主。血沉增快多不明显，血清RF（—）。
3. 系统性红斑狼疮：本病关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体则多低下。
4. 风湿性关节炎：多见于青少年，其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等，ASO（+）。

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治疗

• 一般性治疗：适当休息，急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼等
• 药物治疗：

1. 非甾体类抗炎药（阿司匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生、双氯灭痛、炎痛喜康等）
2. 慢作用抗风湿药
3. 甲氨蝶呤7.5~15mg/次,每周一次,口服或肌注
4. 雷公藤多甙片20mg/次,口服,Tid
5. 金合剂:硫代苹果酸金钠, 每周肌注1次,由最小剂量开始,逐渐增至每次50mg, 待有效后注射时间可延长; 金诺芬3mg, Po, Bid
6. 柳氮磺吡啶2g/日,分3~4次口服,由小剂量开始
7. 其它有青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素A等。
8. 生物制剂：γ干扰素、抗TNFa抗体、抗T淋巴细胞及其受体的单抗
9. 中药风湿仙丹系列、顽痹康胶囊等内服、风湿康擦剂外用
10. 肾上腺皮质激素，只有在其它疗法无效后才用，不良反应多

• 电针治疗、穴位埋线、理疗等
• 痛点阻滞治疗
• 对有关节畸形或粘连者可用小针刀治疗
• 药浴，每日一次

风湿性关节炎诊疗常规

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诊断

1. 症状：四肢膝、肘、肩、踝、腕等大关节游走性疼痛，急性期可有关节红、肿、热、痛等症状；慢性者表现为关节酸痛、凉痛或困痛等，在天气变冷或阴雨天时症状加重。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。
2. 体征：一般无关节变形。
3. X线片：无骨质病变或有轻度骨质增生，可见关节周围软组织肿胀影。
4. 实验室检查：急性期血常规可见白细胞升高，血沉增快，但一般不超过80mm/h。查ASO（+），RF（—）。

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鉴别诊断

1. 类风湿性关节炎：以45岁最为常见，在出现明显关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。存在关节变形。
2. 狼疮性关节炎：本病关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体多低下，ASO（-）。

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治疗

1. 药物抗风湿治疗：口服Aspirine，0.3g，Tid；青霉素800万单位静滴；风湿仙丹胶囊口服；中药风湿康擦剂外擦；中药外敷等
2. 电针治疗，每日一次，10次/疗程；理疗（中药离子导入、微波、超短波）
3. 对于有明显压痛点的患者可行痛点封闭或小针刀治疗。

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