沙虱病（恙虫病）

概述

恙虫病(tsutsugamushi disease)又名丛林斑疹伤寒(scrubtyphus)，是由恙虫病立克次体(Rickettsiatsutsugamushi)引起的急性传染病。系一种自然疫源性疾病，啮齿类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。其临床特点为急性起病、发热，皮疹、淋巴结肿大，肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂(eschar)等，晋葛洪在1600余年前已述及本病流行于华南一带，称之为“沙虱热”。当人体被受染恙虫叮咬后，病理变化主要在血管系统，可见局灶性或广泛性血管炎和血管周围炎，以肺、脑、心、肾最为显著。血管周围可见单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。重型患者可见血管内皮细胞水肿及血管壁坏死、破裂。曾在患者多种器官的血管内皮细胞、巨噬细胞和心肌细胞中检出恙虫病立克次体。本病现代医学称：恙虫病。

中文名：恙虫病。

别名：沙虱热、沙虱病、丛林斑疹伤寒。

英文名称：tsutsugamushi disease；scrub typhus

就诊科室：感染科。

常见病因：恙虫病立克次体。

常见症状：高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等。

传染性：有。

传播途径：恙螨幼虫为传播媒介。

分布：横跨太平洋，印度洋的热带及亚热带地区，但以东南亚、澳大利亚及远东地区常见。中国主要发生于浙江、福建、台湾、广东、云南、四川、贵州，江西、新疆、西藏等省、自治区，以沿海岛屿为多发。近年江苏、山东、安徽和某些地区也有小流行或散发。

流行病学：夏秋季节，发病前3周内在流行地区有野外作业史。

病因

恙虫病立克次体呈双球或短杆状，多成对排列，大小不等，约0.2～0.5μm×0.3～1.5μm，寄生于细胞浆内。用姬姆萨染色，细胞核呈紫红色，胞浆为淡蓝色，立克次体为紫红色靠近胞核旁，成堆排列。患者的血液等标本接种在鸡胚卵黄囊，HeLa细胞中均可分离出病原体。小白鼠对其很敏感，常用来作病原分离。本立克次体株特异性抗原血清型较多，用中和试验、补体结合试验可分为5型：Karp，Gilliam，kato，Fan及Chon，总共发现8个抗原型。因不同地区、不同株间的抗原性与毒力均有差异，故病情及病死率的差异也较大，恙虫病立克次体另具有与变形杆菌OXk共同抗原成分的耐热多糖抗原，临床上常用变形杆菌OXk为抗原作凝集试验协助诊断。但与OX2、OX19不发生凝集反应。病原体耐寒不耐热，低温可长期保存，-20℃能存活5周，加热56℃10分钟即被杀灭；对一般消毒剂极为敏感。

临床表现

潜伏期为4～20天，常为10～14天。

1、起病急，有畏寒或寒战、高热、全身酸痛、疲乏、食欲减退等急性感染症状。

2、颜面潮红、结膜充血、焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等。

3、在病程的第2周，病情常会加重，可有表情淡漠、重听、谵妄甚至抽搐或昏迷，并可有脑膜刺激征或心肌炎症状，或有咳嗽、胸痛、气促等肺炎症状。

4、毒血症症状：起病急骤，先有畏寒或寒颤，继而发热，体温迅速上升，1～2天内可达39～41℃，呈稽留型、弛张型或不规则型。伴有相对缓脉、头痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、颜面潮红，结合膜充血。个别患者有眼眶后痛。严重者出现谵语、烦燥、肌颤、听力下降，脑膜刺激征，血压下降，还可并发肺炎。发热多持续1～3周。

5、焦痂及溃疡：本病特征，约见于67.1%～98%的患者。发病初期于被恙螨幼虫叮咬处出现红色丘疹，一般不痛不痒，不久形成水泡，破裂后呈新鲜红色小溃疡，边缘突起，周围红晕，1～2天后中央坏死，成为褐色或黑色焦痂，呈圆形或椭圆形，直径约0.5～1cm，痂皮脱落后形成溃疡，其底面为淡红色肉芽组织，干燥或有血清样渗出物，偶有继发化脓现象。多数患者只有1个焦痂或溃疡，少数2～3个，个别多达10个以上，常见于腋窝，腹股沟、外阴、肛周、腰带压迫等处，也可见于颈、背、胸、足趾等部位。

淋巴结肿大：全身浅表淋巴结异常肿大，近焦痂的局部淋巴结肿大尤为显著。一般大小如蚕豆至鸽蛋大，可移动，有疼痛及压痛，无化脓倾向，消散较慢。

6、皮疹：约35%～100%的患者在4～6病日出现暗红色斑丘疹。无痒感，大小不一，直径为0.2～0.5cm，先见于躯干，后蔓延至四肢。轻症者无皮疹，重症者皮疹密集，融合或出血。皮疹持续3～10天消退，无脱屑，可留有色素沉着。有时在第7～8病日发现软硬腭及颊粘膜上有粘膜疹。

7、其它：50%患者有脾大；10%～20%患者肝大。部分病人可见眼底静脉曲张，视乳头水肿或眼底出血。心肌炎较常见。亦可发生间质肺炎、睾丸炎、阴囊肿大、肾炎、消化道出血、全身感觉过敏、微循环障碍等。

流行特征

由于鼠类及恙虫的滋生、繁殖受气候与地理因素影响较大，本病流行有明显季节性与地区性。北方10、11月高发，南方则以6～8月为流行高峰，11月明显减少、而台湾、海南、云南因气候温暖，全年均可发病。本病多为散发，偶见局部流行。恙螨多生活在温暖、潮湿、灌木丛边缘、草莽平坦地带及江湖两岸。

病理

受染的恙螨幼虫叮咬人体后，病原体先在局部繁殖，然后直接或经淋巴系统入血，在小血管内皮细胞及其他单核—吞噬细胞系统内生长繁殖，不断释放立克次体及毒素，引起立克次体血症和毒血症。立克次体死亡后释放的毒素是致病的主要因素。本病的基本病变与斑疹伤寒相似，为弥漫性小血管炎和小血管周围炎。小血管扩张充血，内皮细胞肿胀、增生、血管周围单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。皮疹由立克次体在真皮小血管内皮细胞增殖，引起内皮细胞肿胀、血栓形成、血管炎性渗出及浸润所致。

幼虫叮咬的局部，因毒素损害、小血管形成栓塞、出现丘疹、水泡、坏死出血后成焦痂，痂脱即成溃疡。全身表浅淋巴结肿大，尤以焦痂附近的淋巴最为明显。体腔如胸腔、心包、腹腔可见草黄色浆液纤维蛋白渗出液，内脏普遍充血，肝脾可因网状内皮细胞增生而肿大，心脏呈局灶或弥漫性心肌炎；肺脏可有出血性肺炎或继发性支气管肺炎；脑可发生脑膜炎；肾脏可呈广泛急性炎症变化；胃肠道常广泛充血。  

检查

1、血象：白细胞总数减少，最低可达2×10[9] /L，亦可正常或增高；分类常有核左移。

2、血清学检查：

（1）外-斐反应 外-斐反应亦称变形杆菌凝集试验，患者血清中抗恙虫病立克次体的抗体能与变形杆菌OXK抗原起凝集反应，为诊断提供依据。

（2）补体结合试验 阳性率较高，特异性较强，且持续阳性时间较长，可达5年左右，需选用当地多见株作抗原，也可采用多价抗原，因不同株的恙虫病立克次体的抗原性可有较大差异。

（3）免疫荧光抗体试验 用间接免疫荧光抗体试验检测患者血清中特异性抗体，在病程的第1周末开始出现阳性，第2～3周末达高峰，60天后逐渐下降，但可持续数年，有病后10年检测仍呈阳性的报告。

（4）斑点酶免疫测定 用各种血清型的恙虫病立克次体或部分蛋白质作为抗原，吸附在硝酸纤维膜上作斑点酶免疫测定，检测患者血清中各血清型的特异性IgG和IgM抗体，该法敏感度高，特异性强，可区分各种血清型。

（5）酶联免疫吸附试验与酶免疫测定 用酶联免疫吸附试验与酶免疫测定检测患者血清中抗恙虫病立克次体的IgG和IgM抗体。

3、病原体分离：必要时取发热期患者血液0.5ml，接种小白鼠腹腔，小白鼠于1～3周死亡，剖检取腹膜或脾脏作涂片，经姬姆萨染色或荧光抗体染色镜检，于单核细胞内可见立克次体。也可作鸡胚接种、组织培养分离病原体。

4、分子生物学检查：具敏感度高，特异性强的特点，认为可用于本病的诊断并鉴定血清型。

诊断

1、流行季节到过疫区，有田野作业或在草丛中坐卧史；

2、临床表现有发热、焦痂或溃疡、局部淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大；

3、实验室检查有白细胞计数减少或正常，变形杆菌OXK凝集反应（用外斐氏法检测恙虫病血清标本的OXK抗体）阳性，且随病程效价逐渐升高。结合其他血清学检查结果有助于诊断。

鉴别诊断

应与伤寒、斑疹伤寒、炭疽、腺鼠疫、钩端螺旋体病等相鉴别。

1、伤寒起病徐缓，表情淡漠，有少数玫瑰疹，无焦痂溃疡，血培养有伤寒杆菌生长，肥达氏反应阳性，外斐氏反应阴性。

2、斑疹伤寒多见于冬春季节，无焦痂和局部淋巴结肿大，外斐氏反应OX19阳性，OXk阴性，普氏或摩氏立克次体为抗原作补体结合试验阳性。 

3、钩端螺旋体病腓肠肌痛疼明显，无焦痂、溃疡及皮疹。血片中可找到钩端螺旋体。钩端螺旋体补体结合试验阳和乳胶凝集试验阳性。

4、皮肤炭疽有牲畜接触史，病变多见于外露部位，毒血症状轻，无皮疹，血象白细胞总数多增高，取分泌物可查及炭疽杆菌，外斐氏反应阴性。

并发症

有支气管肺炎，脑炎，胸膜炎，中耳炎，腮腺炎，流产，血栓性静脉炎，DIC，感染性休克等，偶有各处出血，血管内溶血等，国内所见的并发症较少，以支气管肺炎和心血管功能不全较多见。

治疗

治疗主要是病原治疗，根据合并脏器损害的部位和程度给予相应对症处理，治疗期间严密观察血象，以防药物副作用发生。

一般治疗

治疗主要是病原治疗，根据合并脏器损害的部位和程度给予相应对症处理，治疗期间严密观察血象，以防药物副作用发生。

患者应卧床休息，多饮水，进流食或软食，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。高热者可用解热镇痛剂，重症患者可予皮质激素以减轻毒血症状，有心衰者应绝对卧床休息，用强心药、利尿剂控制心衰。

病原治疗

强力霉素、四环素、氯霉素对本病有特效。强力霉素每天0.1～0.2，单剂一次服或分2次服；四环素、氯霉素均每天2g，分4次服。退热后剂量减半，续服7～10天。若加TMP0.1g，一日2次，疗效更佳。由于恙虫病立克次体的完全免疫在感染后两周发生，过早的抗生素治疗使机体无足够时间产生有效免疫应答，故不宜早期短疗程治疗，以免导致复发。有认为磺胺类药有促进立克次体繁殖作用，应予慎重。

中医辨证论治

1、风湿袭表证：发热恶寒，头痛，身重而痛，疲乏，舌边尖红，苔腻，脉浮缓。祛湿解表。三仁汤加葛根、秦艽等。

2、湿热弥漫三焦证：身热持续不退，面赤耳聋或重听，胸脘痞闷，恶心呕吐，咳嗽痰血，头重身痛，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。清热利湿。三石汤加减。

3、热毒炽盛证：壮热不退，烦躁口渴，头痛身痛，皮肤焦痂，臖核肿痛，面红目赤，大便秘结，舌红苔黄燥，脉滑数。清热解毒。清瘟败毒饮加减。

4、热入营血证：身热烦躁，剧烈头痛，斑疹色赤，皮肤有焦痂，谵妄，四肢抽搐，神志昏迷，舌绛苔燥，脉细数。清营凉血、解毒开窍。清营汤合安宫牛黄丸。

预防

消灭传染源：主要是灭鼠。应发动群众，采用各种灭鼠器与药物相结合的综合措施灭鼠。

切断传播途径：铲除杂草、改造环境、消灭恙螨孳生地是最根本措施。流行区野外作业时，应铲除或焚烧住地周围50米以内的杂草，然后喷洒1～2%敌敌畏，亦可用40%乐果乳剂或5%马拉硫磷乳剂配成1‰溶液以20～25ml/m2计算渍洒地面。

个人防护避免

在溪边草地上坐卧，在杂草灌丛上晾晒衣服。在流行区野外军事训练、生产劳动、工作活动时，应扎紧袖口、领口及裤脚口，身体外露部位涂擦5%的邻苯二甲酸二甲脂（即避蚊剂），邻苯二甲酸二苯酯、苯甲酸苄酯或硫化钾溶液；以防恙螨幼虫叮咬。回营区后及时沐浴、更衣、如发现恙螨幼虫叮咬，可立即用针挑去，涂以酒精或其他消毒剂。目前尚无可供使用的有效疫苗，进入重疫区的人员，可服强力霉素0.1～0.2g或氯霉素1g，隔日1次，连用4周。

预后

一般脏器损害随恙虫病的治愈而康复。但若未及时进行病原治疗，患者可因多器官功能衰竭而死亡。

恙虫病医案

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，系一种自然疫源性疾病,啮齿类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。

实验室检查

① 肺损害：X线胸片呈支气管炎改变6例，单侧渗出性肺炎改变8例，双下肺渗出性肺炎改变3例，间质性肺炎改变14例。

②心脏损害：中毒性心肌炎16例，磷酸肌酸激酶(CPK)312～847U/L(正常<200U/L)，肌酸激酶同工酶(CKMb)48～76U/L（正常<24U/L），AST126～187U/L(正常<40U/L)，B超均示伴有少量心包积液和心脏增大，心电图示窦性心动过速9例。

③肝损害：主要为ALT轻度升高，个别中至重度升高，其中68～160U/L14例，165～280U/L4例，320～446U/L2例。

④血液系统损害：主要致外周血白细胞明显减少，其中白细胞2.5～3.0×109/L4例，0～3.8×109/L13例；血小板减少3例3.1～6.9×109/L。⑤肾损害：主要为蛋白尿和颗粒管型尿，尿蛋白+12例；尿蛋白++7例，尿蛋白++并颗粒管型3例。

⑥系统、脏器复合受损情况：40例，其中肺、肝、心同时受损25例，肺、肝、肾、血液同时受损13例，肺、肝、肾、血液、心同时受损2例。⑦外斐反应：本组46例外斐反应OX效价1∶80～1∶640，双份血清效价增高4倍以上。

⑧ 发病时间：4月3例，5～8月33例，9～11月10例。

诊断标准与诊断

① 流行季节到过疫区，有田野作业或在草丛中坐卧史；

② 临床表现有发热、焦痂或溃疡、局部淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大；

③实验室检查有白细胞减少或正常，变形杆菌OXK凝集反应阳性且随病程效价逐渐升高。全部病例均符合1994年出版的《实用传染病学》拟定的诊断标准。

治愈标准

临床症状及体征消失，血常规、肝肾功能及心肌酶恢复正常，停药一周无复发。

治疗方法

本组46例在整个病程中并发间质性心肌炎16例，支气管肺炎31例，肝损害39例，肾损害22例；在明确诊断之后，给予积极对症治疗，并及时使用氯霉素抗病原体的特效治疗，剂量1.5g/d，加入10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，均在用药后24～48h内退热，热退后剂量减为1g/d，再用3d后停用氯霉素，再改为口服强力霉素。46例均经氯霉素治疗3～5d后，症状缓解，治愈率100%，治疗期间严密观察血像，每隔1～2d检查血常规。 

结果本组46例在整个病程中并发间质性心肌炎16例，支气管肺炎31例，肝损害39例，肾损害22例；全部患者均经氯霉素治疗3～5d后，症状缓解，全部治愈出院，治愈率100%。本组无1例复发。

讨论

恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，系一种自然疫源性疾病,啮齿类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。病患者多有野外作业史，潜伏期5～20d。本病起病突然，体温迅速上升，达39～40℃以上，伴寒战、剧烈头痛、四肢酸痛、颜面潮红、眼结膜充血、皮疹和焦痂，其中焦痂为本病特征性体征。外裴试验为本病特异性检查，阳性率高，

杨氏报道达81.8%。恙虫病立克次体在体内死亡后释出的毒素是致病的主要因素，可导致各脏器的一些炎性和变性病变，以及临床上的毒血症状，而恙虫病的基本病理改变是广泛的小血管炎，导致器官的急性间质炎，血管炎与血管周围炎，实质性器官充血水肿，细胞变性，以致灶性坏死，可表现为各个器官不同程度的损害。

有野外草地接触史，特征性焦痂、溃疡等皮损、淋巴结肿大、皮疹，结合OXK检查，恙虫病诊断并不困难。病史不明，临床表现不典型时，根据流行季节、流行区域及易感人群，结合细致体检，往往可发现细小隐蔽的特征性皮损，进而确诊。本病早期诊治最关键，治疗期间严密观察血像，以防药物副作用发生。

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