WHO肺部肿瘤组织学分类(第5版，2021)
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一、上皮性肿瘤（Epithelial Tumours）
1. 良性肿瘤
| 乳头状瘤 - 支气管乳头状瘤 腺瘤 - 硬化性肺细胞瘤 - 细支气管腺瘤（Bronchiolar adenoma）或者 纤毛黏液结节性乳头状肿瘤 (ciliated muconodular papillary tumors，CMPT)# - 黏液性囊腺瘤 - 黏液腺腺瘤 |
# 细支气管腺瘤 是一种良性肿瘤，典型表现为两层细支气管上皮细胞穿孔。该肿瘤可能含有肺癌中发现的驱动因子突变。根据两层上皮细胞穿孔的形态来区分细支气管腺瘤与原位鳞癌或腺癌。
2. 前驱病变（Precursor Lesions）
2.1 腺体前驱病变（Precursor Glandular Lesions）
| 1. 非典型腺瘤样增生（Atypical adenomatous hyperplasia）（≤5mm） 2. 原位腺癌（Adenocarcinoma in situ） （≤3cm） |
请注意，2021版中AAH和AIS称为前驱病变（precursor），不称为浸润前病变（preinvasive）！
2.2 鳞状细胞前驱病变（Squamous precursor lesions）
| 1. 肺鳞状细胞不典型增生和原位癌（Squamous dysplasia and carcinoma in situ of the lung） |
2.3 肺神经内分泌肿瘤前驱病变（Precursor Lesions）
| 1. 弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia，DIPNECH） |
3. 恶性上皮性肿瘤（Malignant epithelial tumours）
3.1 腺癌（Adenocarcinoma）
| 1. 微浸润腺癌（Minimally invasive adenocarcinoma）（≤3cm，贴壁样为主型，浸润≤5mm） 2. 浸润性非黏液性腺癌（Invasive non-mucinous adenocarcinoma） 3. 浸润性黏液腺癌（Invasive mucinous adenocarcinoma） 4. 胶样肺腺癌（Colloid adenocarcinoma of the lung） 5. 胎儿型腺癌（Fetal adenocarcinoma of the lung） 6. 肠型肺腺癌（Enteric type adenocarcinoma of the lung） |
注：IASLC肺腺癌分级系统 见文后附件
· 透明细胞癌（Clear cells ）和印戒细胞癌（signet ring cells）是描述性的，不定义为亚型）
· 浸润（Invasion）的定义：
除贴壁样（lepidic）以外的组织学模式
肌纤维母细胞间质（Myofibroblastic stroma）与浸润性肿瘤细胞新纤维组织增生（neofibroplasia）关联
气腔内播散（Spread in air spaces，STAS）, 淋巴，血管，胸膜累及
3.2 肺神经内分泌肿瘤（LUNG NEUROENDOCRINE NEOPLASMS）
| 3.2.1 肺神经内分泌癌（Neuroendocrine carcinomas of the lung） 3.2.1.1 小细胞肺癌（Small cell carcinoma） 3.2.1.1.1 复合小细胞肺癌（Combined SCLC） 3.2.1.2 大细胞神经内分泌癌（Large cell neuroendocrine carcinoma） 3.2.2 肺神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine tumours of the lung） |
3.3 鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma）
| 3.3.1 肺鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma of the lung） 3.3.1.1 基底细胞样变异型（Basaloid variant of SQCC，如果>50%的肿瘤细胞提示为基底细胞样特征） 3.3.2 肺淋巴上皮癌（Lymphoepithelial carcinoma of the lung）# |
# 肺淋巴上皮癌，即2015版的“淋巴上皮瘤样癌”。
3.4 大细胞癌（Large cell carcinoma）
（注：无亚型）
3.5 腺鳞癌（Adenosquamous carcinoma）
（注：无亚型）
3.6 肉瘤样癌（Sarcomatoid carcinoma）
| 1.多形性癌（Pleomorphic carcinoma） 2.肺母细胞瘤（Pulmonary blastoma） 3.癌肉瘤（Carcinosarcoma） |
3.7 癌肉瘤（Carcinosarcoma）
| 1.多形性癌（Pleomorphic carcinoma） 2.腺样囊性癌（Adenoid cystic carcinoma） 3.上皮-肌上皮癌（Epithelial-myoepithelial carcinoma） 4.黏液表皮样癌（Mucoepidermoid carcinoma） 5.玻璃样变的透明细胞癌 6.肌上皮瘤和肌上皮癌（Myoepithelioma and Myoepithelial carcinoma） |
3.8 其他上皮性恶性肿瘤（Other and unclassified carcinomas）
| 1. 胸部NUT癌（NUT carcinoma of the thorax） 2. 胸部SMARCA4缺失未分化肿瘤（Thoracic SMARCA4-deficient undifferentiated tumor）# |
# 胸部 smarca4缺陷型未分化肿瘤， 2021年版新增的一种高度恶性的未分化癌！一种高度恶性、未分化的肺肿瘤，伴或不伴胸膜壁浸润。这种类型的肺癌拥有属性是 SMARCA-4表达的缺失，这种缺失可以被免疫组织化学检测到。SMARCA-4基因与染色质重塑有关，表达缺失主要是由突变引起的。
3.9 异位起源恶性肿瘤
| 1. 黑色素瘤 2. 脑膜瘤 |
二、肺间叶性肿瘤（Mesenchymal tumours）
| 1. 肺错构瘤（Pulmonary Harmatoma） 2. 肺软骨瘤（Chondroma） 3. 弥漫性肺淋巴管瘤病（Diffuse pulmonary lymphangiomatosis） 4. 胸膜肺母细胞瘤（Pleuropulmonary blastoma） 5. 肺动脉内膜肉瘤（Pulmonary artery intimal sarcoma） 6. 先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤（Congenial peribronchial myofibroblastic tumour） 7. EWSR1-CREB1融合的原发性肺黏液样肉瘤（肺黏液样肉瘤伴EWSR1-CREB1移位，Pulmonary myxoid sarcoma with EWSR1-CREB1 translocation） 8. 具有血管周围上皮样细胞分化的肿瘤 9. 淋巴管平滑肌瘤病（Lymphangioleiomyomatosis ） 10. PEComa |
* PEC瘤(perivascular epithelioid cells，PECs；称为PEComa, PEComa, 或者PEC瘤和血管周围上皮样细胞瘤)，是一个包括血管周围上皮样细胞的间叶肿瘤家族。这类少见肿瘤可以出现身体的任何部位。( https://en.Wikipedia.org/wiki/Pe ... helioid_cell_tumour )
三、淋巴造血系统肿瘤
| 1. 结外黏膜相关淋巴样组织的边缘区域的Ｂ细胞淋巴瘤（MALT型边缘区B细胞淋巴瘤） （Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of the MALT type） 2. 弥漫性大B细胞淋巴瘤 （Diffuse large B-cell lymphoma ） 3. 淋巴瘤样肉芽肿病 （Lymphomatoid granulomatosis ） 4. 血管内大B细胞淋巴瘤 （Intravascular large B-cell lymphoma） 5. 郎格罕斯细胞组织细胞增生症 （Pulmonary Langerhans cell histiocytosis） 6. Erdheim–Chester综合征或多骨型硬化性组织细胞增生症 （Erdehelm-Chester disease） |
附件1、IASLC肺腺癌分级系统
IASLC肺腺癌分级系统 用于浸润性非黏液性肺腺癌（Invasive non-mucinous adenocarcinoma）的分级。
根据存在的主要模式（贴壁样，腺泡状，乳头状）加上高级别模式（实性，微乳头状等）的比例（以20%为界）
| 分级 | 分化 | 主要模式 | 高级别模式比例 |
| 1 | 好 | 贴壁样 | ＜20% |
| 2 | 中 | 腺泡状，乳头状 | ＜20% |
| 3 | 差 | 任何高级别模式 微乳头状，实性， 筛状或复杂腺状# |
≥20% |
# cribriform/complex glandular pattern adenocarcinoma
肺腺癌的分型和诊断标准是根据主要的组织学类型进行浸润性非粘液性腺癌的亚型分型。这些亚型具有预后意义。贴壁样为主型占优势肿瘤预后较好；乳头状或腺泡状为主型预后中等；微乳头状/实体肿瘤预后较差，辅助化疗可改善预后。其他与预后相关的肿瘤特征包括核/细胞学分级，有丝分裂，坏死，通过肺泡气腔播散（STAS）。
基于浸润性肺腺癌分级系统（基于病理亚型）：IASLC病理委员会提议，提出了浸润性非粘液性肺腺癌的IASLC肺腺癌分级系统，该分级系统似乎改善了早期非粘液腺癌患者的预后分层，而不是单纯的以模式为基础的预后。此外，IASLC肺腺癌分级系统可能会提高患者(3级)从辅助化疗中获益，但尚需更多临床证据。
病理报告模板参考：
新版不要求报告腺癌具体比例。
基于“优势亚型+高级别亚型”的浸润性腺癌的分级系具有实用性和预后价值
更新：
2021-05-10 参考资料后修改。
2021-04-25 修改
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请分析新分类对临床的意义？
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该书未出版。
主编Ian A. Cree医师。
WHO CLASSIFICATION OF TUMOURS: THORACIC TUMOURS 5 ED
Edition: 5th Ed.
Publication date: 2021（未出版）
Publisher: World Health Organization
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3. 分类术语（Classification terms）
· Site , 部位, e.g. Stomach
· Category，类别, e.g. Epithelial neoplasms
· Family，家族, e.g. Adenomas and other premalignant neoplastic lesions
· Class，类
· Type，型, e.g. Adenoma
· Sub Type，亚型, e.g. Pyloric gland type
· Variant，变种
4. Diagnostic criteriaessential and desirable
· 胸部SMARCA-4-缺陷未分化肿瘤是一种高度恶性、未分化的肺肿瘤，有或没有胸壁侵犯。这种类型的肺癌的特点是SMARCA-4表达缺失，可以通过免疫组化(IHC)检测到。SMARCA-4基因参与染色质重塑，其表达缺失主要是突变所致。
· 基于主要组织学分型模型对浸润性非黏液性腺癌的亚型分型，这是目前肺腺癌分类和诊断的标准。这些亚型分类具有预测预后的意义：附壁生长为主型肺腺癌的肿瘤预后较好，乳头状或腺泡为主的肿瘤预后中等，微乳头状/实性肿瘤预后较差；后者可以预测辅助化疗的生存率。然而，还有一些其他肿瘤特征传统上与肺腺癌患者的预后相关，包括核分级和细胞学分级 、有丝分裂、坏死，以及最近发现的特征“气腔播散(STAS)”。
IASLC病理学委员会开展了一项研究，旨在建立侵袭性肺腺癌的分级系统。[1]该研究基于主要类型和高级别肺腺癌（based on predominant & high-grade patterns）设定肺腺癌分级系统，1级，附壁生长为主型肺腺癌；2级，腺泡或乳头状为主肿瘤，高级别模式低于20%；3级，具有≥20%任何高级别病变的肿瘤。训练队列中发现：主要模式上存在20%或更多的次高级模式(微乳头状、实性和复杂腺体)，可以增加患者复发或死亡的风险，这一发现在2个额外的患者队列中被独立验证。
基于这些发现，侵袭性非黏液性肺腺癌的IASLC分级体系被提出，并将其纳入第5版的WHO胸部肿瘤分类书。与单纯基于组织学模式的患者预后预测相比，这种新的IASLC分级系统似乎改善了非粘液腺癌早期患者的预后分层。此外，IASLC分级系统可能有助于增加可能从辅助化疗中获益的患者(G3肿瘤)的百分比，尽管这还需要额外的支持数据。
Subtyping invasive non-mucinous adenocarcinoma based on the predominant histological pattern is now standard in lung adenocarcinoma classification and diagnosis. These subtypes have prognostic significance. Lepidic-predominant tumors have a better prognosis, papillary or acinar predominant tumors have an intermediate prognosis, and micropapillary/solid tumors have poor prognosis; the latter may predict survival benefit from adjuvant chemotherapy. However, there are additional tumor features that have traditionally been associated with prognosis including nuclear and cytology grade, mitosis, necrosis, and most recently, the spread through air spaces (STAS). In a study by the IASLC Pathology Committee, it was found that the presence of 20% or more of secondary high-grade patterns (micropapillary, solid and complex gland) on top of the primary pattern, can increase the risk of recurrence or death in a training cohort and independently validated in 2 additional patient cohorts. Based on these findings, the IASLC Differentiation Grading System for invasive non-mucinous pulmonary adenocarcinoma was proposed and included in the new WHO Classification book. This grading system appears to improve the stratification of the prognosis of early-stage non-mucinous adenocarcinoma patients compared to predominant pattern-based prognostication alone. Furthermore, the IASLC Grading System may possibly increase the percentage of patients (with grade 3 tumors) who might potentially benefit from adjuvant chemotherapy, although this requires additional supporting data.
参考文献：
Moreira AL. Ocampo PSS, Xia Y, et al. A Grading System for Invasive Pulmonary Adenocarcinoma: A Proposal From the International Association for the Study of Lung Cancer Pathology Committee. J Thorac Oncol. 2020;15(10):1599-1610.