图解脑桥梗死、豆纹动脉梗死机制 | 解剖和示意图
神经病学医学网 淮左名都 作者：陈红兵
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一、图解脑桥梗死机制示意图
PART
壹
脑桥供血解剖和示意简图
基底动脉主要分支有：小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉和脑桥支，以脑桥支数量最多。
脑桥支是基底动脉发出供应脑桥组织血液的许多小分支的总称，分为三组：
示意图1：脑桥动脉解剖立体简图，蓝色为旁正中动脉供血区，绿色为短旋动脉供血区，橙色是长旋动脉供血区。
示意图2：脑桥动脉解剖断面简图。
第一组是旁中央动脉，每侧4-6支，长约3mm。从基底动脉背侧发出，稍向后外侧行走很短距离，便从脑桥腹侧基底沟两侧进入脑实质。旁中央支是三组脑桥支中管径最细小的一组；但个别情况下，其管径也可能很粗，超过其他两组。
第二组是短旋动脉，每侧约5-10支，长约2cm。起自基底动脉两侧，沿脑桥腹侧表面绕行，于脑桥腹外侧进入脑桥组织，主要供应脑桥腹外侧面的一个楔形区域。
第三组是长旋动脉。每侧1-2支，长度在2cm以上。于基底动脉两侧发出，绕行脑桥表面，稍斜行向后上，至脑桥背侧穿入脑组织。管径一般比旁中央动脉粗，类似于短旋动脉。长旋动脉行程中，有时会发出分支与小脑前下动脉和上动脉吻合，是潜在的侧支循环通道。长旋动脉和小脑前下动脉一起供应尾端的脑桥背盖；与小脑上动脉一起供应头端的脑桥背盖。
简而言之，旁中央动脉分布于脑桥基底沟两侧，供应脑桥腹侧面中线旁组织；短旋动脉由脑桥腹外侧区穿入，供应腹外侧楔形区域组织；而长旋动脉分布于脑桥背盖区（示意图1和2）。
注：上述文字内容参考张致身主编的《人脑血管解剖和临床》，第二版，科学技术文献出版社。
PART
贰
脑桥梗死机制分类
基本类似于豆纹动脉梗死，主要是有以下几种机制导致脑桥梗死：
1、分支动脉远端病变
脑桥分支动脉远端玻璃样变或纤维样变，导致典型的“腔隙性梗死”；梗死灶呈较小的团块样，位于脑桥组织内部，直径不超过1.5cm；CT或MRI断面扫描成像时，显影不超过1个层面。
2、粥样硬化斑块累及分支动脉开口
基底动脉斑块（管腔狭窄或无狭窄）阻塞分支动脉开口，或分支动脉起始部微动脉粥样硬化闭塞，导致整条分支动脉供血区梗死，亦即是所谓的“粥样硬化分支闭塞”。CT或MRI断面扫描成像时，梗死灶累及 ≥ 1个层面，并延伸至脑桥表面，直径常超过1.5cm。
3、血栓闭塞分支动脉开口
基底动脉粥样硬化斑块血栓形成时，可能闭塞一条或多脑桥条分支开口；基底动脉血栓栓塞时，常闭塞多条分支。当累及双侧多条穿支动脉开口时，则引发双侧腹侧脑桥大范围梗死，临床可表现为典型“闭锁综合征”。
PART
叁
脑桥梗死机制示意简图
△示意图3：旁正中动脉区腔隙性梗死，梗死灶位于腹侧脑桥偏内侧。
△示意图4：短旋动脉区腔隙性梗死，梗死灶位于腹侧脑桥偏外侧。
△示意图5：长旋动脉区腔隙性梗死，梗死灶位于背侧脑桥。
△示意图6：旁正中动脉起始部微动脉粥样硬化（黄色）闭塞。
△示意图7：短旋动脉起始部微动脉粥样硬化（黄色）闭塞。
△示意图8：旁正中动脉变异，脑桥腹侧几乎都是其供血，起始部微动脉粥样硬化（黄色）闭塞，可引发腹侧脑桥大范围梗死。
△示意图9：基底动脉非狭窄斑块（黄色）阻塞旁正中动脉开口。
△示意图10：基底动脉非狭窄斑块（黄色）阻塞短旋动脉开口。
△示意图11：旁正中动脉变异，脑桥腹侧几乎都是其供血，基底动脉非狭窄斑块（黄色）阻塞开口，可引起腹侧脑桥大范围梗死。
基底动脉狭窄斑块闭塞脑桥分支开口
△示意图12：基底动脉狭窄斑块（黄色）阻塞旁正中动脉开口。
△示意图13：基底动脉狭窄斑块（黄色）阻塞短旋动脉开口。
△示意图14：旁正中动脉变异，脑桥腹侧几乎都是其供血，基底动脉狭窄斑块（黄色）阻塞开口，可引起腹侧脑桥大范围梗死。
基底动脉狭窄斑块血栓形成闭塞分支开口
△示意图15：基底动脉狭窄斑块（黄色）小血栓形成（红色），血栓阻塞单侧旁正中动脉开口。
△示意图16：基底动脉狭窄斑块（血栓）小血栓形成（红色），阻塞单侧短旋动脉开口。
△示意图17：旁正中动脉变异，脑桥腹侧几乎都是其供血，基底动脉狭窄斑块（黄色）血栓形成（红色），血栓阻塞开口可引起腹侧脑桥大范围梗死。
△示意图18：基底动脉狭窄斑块（黄色）合并较大范围血栓形成（红色），闭塞多条双侧的基底动脉分支开口，导致双侧腹侧脑桥大范围梗死。
基底动脉血栓栓塞闭塞分支开口
△示意图19：基底动脉血栓栓塞，血栓闭塞多条双侧基底动脉分支开口，导致双侧腹侧脑桥大范围梗死。
二、脑桥梗死临床影像实际案例
脑桥分支动脉远端病变（腔隙性梗死）
男，60岁
△MRA：基底动脉轮廓不规则，管腔未见明显狭窄。
△T2WI和FLAIR：左侧脑桥腹侧中后部腔隙性梗死，除旁正中区外，梗死灶还累及部分腹外侧区。
女，79岁
男，42岁
△DWI：右侧脑桥中线旁的腹侧和背盖交界区腔隙性梗死。
女，67岁
粥样硬化斑块累及分支动脉开口（常规影像学评估）
【脑桥上部旁正中梗死】
女，66岁
△MRA：基底动脉轮廓不规则，管腔无明显狭窄。
△T2WI和FLAIR：右侧脑桥上部梗死，除旁正中区外，梗死同时累及部分腹外侧区。
【脑桥中部旁正中梗死】
女，62岁
△MRA：基底动脉轮廓欠规则，管腔未见明显狭窄。
△DWI和ADC：右侧脑桥中部典型的急性旁正中梗死。
男，67岁
△MRA：基底动脉中段管腔狭窄（橙箭）。
△DWI和T2WI：左侧脑桥中部旁正中区较大范围梗死，并梗死灶延伸至背盖区。
男，69岁
△MRA：基底动脉中段管腔轻度狭窄。
△T2WI：右侧脑桥中部梗死，除旁正中区外，梗死还累及部分腹外侧和背盖区。
【脑桥下部旁正中梗死】
男，58岁
△MRA：基底动脉未见异常。
△DWI和ADC：右侧脑桥下部旁正中区急性梗死。
△T2WI（矢状面扫描）：梗死灶延伸至脑桥背盖区。
男，71岁
△MRA：基底动脉近段狭窄（橙箭）。
△DWI和FLAIR：左侧脑桥下部旁正中梗死，并梗死灶向后延伸至背盖区。
【脑桥上部腹外侧梗死】
男，74岁
△MRA：基底动脉行程稍迂曲，管腔未见狭窄。
△DWI：左侧脑桥上部腹外侧区梗死。
【脑桥中部腹外侧梗死】
女，73岁
△MRA：颅内椎动脉和基底动脉延长迂曲，管腔未见明显狭窄。
△T2WI：左侧脑桥中部腹外侧区梗死。
男，52岁
△MRA：基底动脉中段管腔轻度狭窄（橙箭）。
△T2WI和FLAIR：右侧脑桥中部较大范围的腹外侧区梗死。
【脑桥旁正中+腹外侧梗死】
△MRA：基底动脉延长迂曲，管腔未见狭窄。
△DWI和FLAIR：右侧脑桥上部腹外侧+旁正中梗死。
粥样硬化斑块累及分支动脉开口（管壁MRI评估）
【基底动脉管壁MRI未见异常】
女，65岁
△MRA：基底动脉未见异常。
【基底动脉非狭窄斑块】
△MRA：基底动脉轮廓欠规则，管腔未见狭窄。
△T2WI：左侧脑桥中部旁正中梗死。
△基底动脉管壁MRI（T2WI和T1WI平扫+增强，二维断面扫描）：脑桥梗死层面，基底动脉背侧管壁偏心增厚（橙箭），呈典型粥样硬化斑块表现（T2信号不均一，邻近管腔的线条样纤维帽高信号，下方为低信号坏死核），T1呈等信号，可见纤维帽强化。
男，59岁
△MRA：基底动脉弥漫狭窄，远段（橙箭）和近段（红箭）管腔狭窄最为显著。
△DWI ：左侧脑桥中部腹外侧梗死。
△基底动脉管壁MRI（T2WI和增强T1WI）：脑桥梗死层面，基底动脉左侧管壁偏心增厚（橙箭），呈典型粥样硬化斑块表现（详见前文），可见偏心强化。
血栓闭塞脑桥分支开口
【基底动脉狭窄斑块血栓闭塞】
女，56岁
△急诊CT：双侧脑桥腹侧梗死，以右侧为著；基底动脉中远段高密度征（红箭，提示红色血栓）。
△急诊CTA：右侧颅内椎动脉和基底动脉未见显影。
△急诊DSA和血管内治疗：经右侧椎动脉造影提示，基底动脉近端闭塞（黄箭）；支架取栓联合中间导管抽吸后造影，基底动脉及其分支血流恢复，基底动脉近端管腔不规则狭窄（红箭）；下图是支架取栓和导管抽吸出的血栓。
△基底动脉近段血管成形和支架植入后DSA：基底动脉近段狭窄较前改善，部分残留狭窄。
【基底动脉栓塞性闭塞】
男，56岁；房颤
三、图解豆纹动脉梗死机制示意图和影像案例
穿支动脉梗死是一常见脑卒中类型，主要分布于大脑中动脉（外侧豆纹动脉）和基底动脉主干直接发出的穿支动脉供血区。本文所述的豆纹动脉梗死即是指外侧豆纹动脉供血区梗死，位于基底节的壳核中后部、部分内囊、外侧苍白球和尾状核体部。
因穿支动脉解剖结构细微，探寻其致脑卒中机制是不小的挑战，尤其是基于活体的研究。在参照文献的基础上，笔者采用示意图和多种现代影像技术，并结合具体案例，试图解构豆纹动脉梗死的机制。
简而言之，主要是有以下几种原因导致豆纹动脉梗死：
1、豆纹动脉远端玻璃样变或纤维样变，导致典型的“腔隙性梗死”；梗死灶呈较小的团块样，直径不超过1.5cm；CT或MRI断面扫描成像时，显影一般不超过1个层面。
2、大脑中动脉主干斑块（管腔狭窄或无狭窄）阻塞豆纹动脉开口，或豆纹动脉起始部微动脉粥样硬化闭塞，导致整条豆纹动脉供血区梗死。CT或MRI断面扫描成像时，梗死灶累及连续2个或以上层面，直径一般不超过2cm；但在穿支动脉共干变异情况时，则梗死范围可能较大。
3、大脑中动脉主干粥样硬化斑块血栓形成时，可能闭塞一条或多条豆纹动脉开口；大脑中动脉主干血栓栓塞时，常闭塞多条穿支动脉口。累及多条穿支动脉开口时，梗死范围会较广泛。
注：本文难免谬误，欢迎批评指正。
示意图和影像案例
案例1
豆纹动脉起始段微动脉粥样硬化闭塞
示意图2
△示意图2：豆纹动脉起始部微动脉粥样硬化（黄色）闭塞，如果是变异的共干豆纹动脉开口闭塞，则会造成较大范围的基底节区梗死。
男，42岁
△MRA：所见颅内动脉未及异常。
△T2WI和FLAIR：右侧豆纹动脉梗死累及多个扫描层面。
△右侧大脑中动脉管壁MRI（T2WI和增强T1WI，血管断面二维扫描）：所见右侧大脑动脉主干管壁未见异常增厚，未见异常强化。
大脑中动脉主干非狭窄斑块闭塞豆纹动脉
△示意图3：大脑中动主干局部非狭窄斑块（黄色）阻塞豆纹动脉开口，如果阻塞的是变异豆纹动脉共干开口，则可引发较大范围的基底节区梗死。
女，59岁
△MRA：所见颅内动脉未及异常。
△DWI：左侧豆纹动脉急性梗死累及多个扫描层面，梗死灶断面最大径超过2cm。
△左侧大脑中动脉管壁MRI（T2WI、T1WI和增强T1WI，血管断面二维扫描）：左侧大脑中动脉局部上部管壁偏心增厚（橙箭），呈典型斑块表现（T2WI信号不均一，临近管腔的条状高信号纤维帽，其下方是低信号坏死核），可见纤维帽强化。
案例4
男，32岁
△MRA：左侧大脑中动脉主干局部轻度狭窄；DSA：右侧大脑中动脉未见异常。
△DWI：大范围右侧豆纹动脉急性梗死，累及多个扫描层面。
△右侧大脑中动脉管壁MRI（T2WI、T1WI和增强T1WI，血管断面二维扫描）：右侧大脑中动脉局部上部管壁偏心增厚（红箭），呈典型斑块表现（详见前文），可见纤维帽强化。
△示意图4：大脑中动脉主干局部狭窄斑块（黄色）阻塞豆纹动脉开口，如果阻塞是变异豆纹动脉共干开口，可引发较大范围梗死。
案例5
男，37岁
△MRA：右侧大脑中动脉主干远段狭窄（橙箭）。
△T2WI和FLAIR：右侧豆纹动脉梗死，累及多个扫描层面。
△右侧大脑中动脉管壁MRI（T2WI、T1WI和增强T1WI，血管断面二维扫描）：右侧大脑中动脉局部上部和腹侧管壁偏心增厚（橙箭），呈典型斑块表现（详见前文），可见纤维帽显著强化。
大脑中动脉主干狭窄斑块合并血栓形成
△示意图5：大脑中动脉主干狭窄斑块（黄色）合并血栓形成（红色），闭塞一条或多条豆纹动脉开口。
男，63岁
△急诊CTA：右侧大脑中动脉主干闭塞（橙箭）。
△急诊DSA和血管内治疗：释放取栓支架（S AB，6*30mm）后造影（上部分图），右侧大脑中动脉主干血流部分恢复；回收取栓治疗后造影（下部分图），右侧大脑中动脉血流恢复，主干局部狭窄（橙箭）。
△取栓支架取出的血栓。
△取栓术后第二日CTA：右侧大脑中动脉主干局部狭窄（橙箭）。
△DWI和FLAIR：右侧基底节区大范围梗死，伴少量渗血
△示意图6：大脑中动脉主干血栓栓塞，常阻塞多条豆纹动脉，引发大范围的豆纹动脉梗死。
男，78岁；房颤。
△急诊CT：右侧颈内动脉末端和大脑中动脉主干高密度征（红箭，提示红色血栓）。
△急诊CTA：右侧颈内动脉末端和大脑中动脉闭塞（红箭）。
△急诊DSA和血管内治疗：取栓前造影可见血栓已经迁移到右侧大脑中脉主干分叉部（红箭）；支架取栓（S AB，6*30mm）后造影，右侧大脑中动脉完全再通，未见狭窄病变。
△取栓支架取出的血栓。
△取栓术后第二日CTA：右侧大脑中动脉未见异常。
△DWI：右侧豆纹动脉供血区大范围急性梗死。