日问243：多发性硬化复发，如何处理？
“ 多发性硬化复发，如何处理”
一、MS的诊断标准
尽可能完善实验室及其他相关辅助检查，如AQP4抗体、其他自身免疫相关抗体筛查，排除其他疾病可能，切忌仅凭脑室周围多发长T2信号就片面做出MS诊断。
二、MS的治疗阶段
对于MS应该在遵循循证医学证据的基础上，结合患者的经济条件和意愿，进行早期、合理治疗。
MS的治疗分为：
（1）急性期治疗；
（2）缓解期治疗：即疾病修正治疗（disease modifying therapy，DMT）；
（3）对症治疗；
（4）康复治疗。
三、MS的急性期治疗
适应证：并非所有复发均需处理。有客观神经缺损证据的功能残疾症状，如视力下降、运动障碍和小脑/脑干症状等方需治疗。轻微感觉症状无需治疗，一般休息或对症处理后即可缓解。
治疗目标：MS的急性期治疗以减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标。
主要药物及用法：
（1）糖皮质激素（以下简称“激素”）：一线治疗。
②治疗原则：大剂量，短疗程。
③推荐用药方法：大剂量甲泼尼龙冲击治疗（A级证据，I级推荐），具体用法如下：
a.成人从1g/d开始，静脉滴注3-4h，共3-5d，如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用。
如临床神经功能缺损恢复不明显，可改为口服醋酸泼尼松或泼尼松龙60-80mg，1次/d，每2d减5-10mg，直至减停，原则上总疗程不超过3-4周。
若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和（或）出现新的MRI病变，可再次给予甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。
b.儿童按体质量20-30mg/（kg·d），静脉滴注3-4h，1次/d，共5d，症状完全缓解者，可直接停用，否则可继续给予口服醋酸泼尼松或泼尼松龙，1mg/（kg·d），每2d减5mg，直至停用。口服激素减量过程中，若出现新发症状，可再次甲泼尼龙冲击治疗或给予1个疗程静脉大剂量免疫球蛋白治疗（IVIG）。激素治疗的常见不良反应包括电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出血，骨质疏松，股骨头坏死等。
（2）血浆置换：二线治疗。急性重症或对激素治疗无效者可于起病2-3周内应用5-7d的血浆置换（D级证据，III级推荐）。
（3）IVIG：缺乏有效证据，仅作为一种备选治疗手段，用于妊娠或哺乳期妇女不能应用激素治疗的成人患者或对激素治疗无效的儿童患者。推荐用法为：静脉滴注0.4g/（kg·d），连续用5d为1个疗程，5d后，如果无效，则不建议患者继续使用，如果有效但疗效不是特别满意，则可继续每周用1d，连用3-4周。
二 缓解期治疗
治疗目标：MS为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，推荐使用DMT治疗。
主要药物及用法：国际上现已经批准上市的DMT药物共有13种（表3）。目前中国食品药品监督管理局已经批准国内上市的DMT药物有口服特立氟胺（teriflunomide）和注射用重组人β-1b干扰素。
三 对症治疗
痛性痉挛：可应用卡马西平、替扎尼定、加巴喷汀、巴氯芬等药物治疗。
慢性疼痛、感觉异常等：可用阿米替林、普瑞巴林、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）及去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药物（NaSSA）类药物治疗。
抑郁、焦虑：可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。
乏力、疲劳（MS患者较明显的症状）：可用莫达非尼、金刚烷胺治疗。
震颤：可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物治疗。
膀胱直肠功能障碍：配合药物治疗或借助导尿等处理。
性功能障碍：可应用改善性功能药物等治疗。
认知障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂等治疗。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络