*仅供医学专业人士阅读参考
一张不符合说明书的处方一定是不合理处方吗？
一张符合说明书的处方一定没有问题吗？
那一张合理的处方到底该长啥样？
开篇的灵魂三问似乎总让工作在一线的审方药师有种有苦难言、感同身受。疾病状态不同、药品种类繁多、药物性质各异、联合用药复杂，处方医嘱审核确实是需要“硬功夫”的，但是，在实际工作中经常碰到一些特殊情况，到底应该如何抉择呢？让我们来看一个例子，来了解一下。一天夜里，急诊收治了一个上消化道出血的患者，医生为患者开具了处方（如下所示）。药师拿到这张处方，赶紧拿出“四查十对”的法宝对处方进行全面审核，发现不管是适应证还是用法用量都没有问题，也不存在用药禁忌。药师将这张处方进行了调配，发给了患者家属。过了约两个小时，药师接到了医生的电话咨询：“是不是泮托拉唑存在质量问题，患者输注的时候，药液变成了粉红色，患者家属要求给出合理解释”。药师赶紧翻看了两个药品的说明书，并未发现异样，溶媒也都选择合理，到底问题出在哪里？大家心中是不是也有疑惑？这样的一起药品不良事件的原因在哪里？真的是药品质量问题吗？泮托拉唑属于质子泵抑制剂（PPI），而PPI均为弱碱性苯并咪唑类衍生物，在碱性和中性条件下稳定，在酸性条件下不稳定，容易发生变色。而在输注泮托拉唑之前，输液管内还残留着上一组液体，也就是呈酸性的酚磺乙胺注射液+5%葡萄糖溶液[1,2]。同时质子泵抑制剂由于稳定性差，需要现配现用，如果两组液体是同时配置的，先滴注了酚磺乙胺，再用同一输液器接着滴注放置了一段时间的泮托拉唑，那溶液出现了变色真的不奇怪了。这个问题问的好：泮托拉唑钠自身受到水分的影响十分明显，在冻干过程中如果出现受潮现象，则会导致过多的水汽进入到该溶液之中，而水分的增加则会稀释药液的pH值。所以如果泮托拉唑钠溶液之中包含着过多的水分，则将会由于pH值的降低而朝着酸性变化，酸碱平衡被打破之下必然会发生变色现象。此外，如果药液包装破损，瓶口的真空密封被破坏，同样会使得空气中的水分子大量涌入而改变pH值[3]。但是如果是药品质量问题，一般在配药过程中就会发现异常，不会是在输液管里混合后才变色。2.为什么药师查看了两个药的说明书，却没有发现破绽？因为在泮托拉唑说明书中，没有关于配伍禁忌的详细描述，只是要求溶媒为0.9%氯化钠溶液，而医生选择的溶媒确实是符合说明书规定的。而且这种现象是有一定发生率的，并不是每一次这样的连续滴注都会出现这种变色反应。其实，广义的配伍禁忌还包括，两种药物或溶媒在输液管中的混合配伍，因此，才会有用药前后用相应溶媒冲管的要求。由于质子泵抑制在临床应用广泛，其稳定性差，因此国家卫生健康委合理用药专家委员会组织编写了《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》，以促进质子泵抑制剂的临床合理应用。其中明确指出：大多数质子泵抑制剂为弱碱性药物，易与酸性药物发生中和反应，建议单独输注，并选择适宜溶媒。质子泵抑制剂输注前后也应冲管，避免配伍禁忌导致药液的浑浊和沉淀。看来除了说明书，医生和药师还要修炼更多技能才能保证万无一失啊！
★ 药师在行动
作为审方第一责任人的药师，首先需要扎实的专业知识作为基础，还要有对问题深入分析的能力，这样才能看出问题的本质，举一反三。
其次，还要对自己有专业的自信感，坚决对不合理处方说“No”，也许有时因为医生的不认同而怀疑自己是不是错了，在这个讲究循证的时代，对于潜在的不合理用药，我们有权利要求医生提供用药的循证证据是什么？而不是简单地遵循用药习惯。
国家药监局药品审已经开始行动，对不合理说明书进行规范。
由于一些客观因素的制约，我国说明书主要存在着内容不完整，信息不充分，同品种不同厂家的说明书不统一、不规范，更新滞后等问题。2020年5月15日国家药品监督管理局药品审评中心发布关于公开征求《药品说明书和标签管理规定》（修订稿）意见的通知，这也是时隔14年后，药监局对于现行的药品说明书管理规定进行调整。新增了多项有关说明书动态修订的相关规定。
★ 药企在行动
近年来，药品生产企业对说明书的修订工作的重视程度也有很大的提升，更加尊重大数据和客观应用情况的真实反馈，并不再一味地回避。有研究显示：2015－2019年，我国共计发布药品说明书修订通知、公告112个，涉及259个品种，修订数量逐年提高，且修订的内容更加具体和细化[4]。参考文献：
[1] 陈瑶, 郭健丽, 兰美安. 注射用泮托拉唑钠与酚磺乙胺之间存在配伍禁忌[J]. 护理学报, 2007(03):49-49.[2] 王芳. 酚磺乙胺注射液与泮托拉唑存在配伍禁忌[J]. 医学理论与实践, 2009, 22(4):404-404.[3] 曾小英. 对泮托拉唑钠药液变色原因的浅析及其预防措施[J]. 临床合理用药杂志, 2016, 9(005):146-147.[4] 刘艳秋, 王重娟, 梁月琴. 2015-2019年我国药品说明书修订通告发布情况及相关现状分析[J]. 中国药房, 2019(21):2903-2908.
