UC头条：降脂新药依折麦布, 疗效明确不伤肝, 他汀好搭档, 6类人特别适用
对于动脉粥样硬化性心血管疾病的预防和调理来说，控制好血脂水平，特别是低密度脂蛋白胆固醇的水平，无疑是最重要的控制靶点之一。目前在对于血脂调控的领域，他汀类药物仍然是临床上的首选药物和基础用药，但除了他汀类药物以外，还有一个药物同样也有很好的降血脂效果，在用药安全性上，不良反应发生风险方面，相比他汀类药物又有一定的优势，这个药物就是我们今天要为大家介绍的主角——依折麦布。
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依折麦布是如何降低血脂的？
很多朋友对他汀类药物都更熟悉，知道他汀类药物之所以能够降低血脂，是通过抑制肝脏的胆固醇合成实现的，而相比他汀类药物，依折麦布则是完全不同的作用机理。
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依折麦布结构式
血液中的胆固醇，一部分是由肝脏直接合成的，而还有一部分是经过肠道吸收进入血液的，如果把肠道吸收的胆固醇，直接理解为外界摄入的食物中的脂质，那就还是太简单了。实际上，除了饮食中的胆固醇在消化系统中被乳化形成微团后被吸收的只是一小部分，还有一部分胆固醇是肝脏细胞中泵出的游离胆固醇，与磷脂，胆盐等组合形成微团，同样也是肠道吸收胆固醇入血的一个重要途径。依折麦布就是通过抑制肠道胆固醇吸收而发挥降脂作用的一个新型降脂药。
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相比于他汀类药物，上市于2002年的依折麦布可以算是一个新药了。依折麦布降低血脂的作用机理，就是通过作用于小肠黏膜刷状缘的特殊转运蛋白，通过抑制转运蛋白的活性，从而减少食物中以及胆汁中胆固醇的小肠吸收，从而达到降低血脂的作用。
依折麦布的降血脂效果如何？
虽然作用机制不同，但依折麦布与他汀的降血脂方向却是类似的，主要降低的是总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的水平。
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依折麦布可以降低小肠吸收胆固醇的量50%以上，临床研究表明，与安慰剂相比，单用依折麦布能使低密度脂蛋白胆固醇水平降低可达17~23%左右，总胆固醇水平降低超过15%，不良反应发生率与安慰剂类似，除了对总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的降低作用以外，依折麦布对载脂蛋白B，高密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯水平都有一定的调节作用，通过C反应蛋白的监测，依折麦布也有抗血管内皮炎性的作用。
现有资料表明，依折麦布在降低低密度脂蛋白胆固醇水平方面，仅次于他汀类药物，可以单独或联合用于胆固醇升高为主的患者，特别适合不耐受他汀治疗或应用大剂量他汀血脂仍未达标患者的联合用药。
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依折麦布联用他汀，比单用他汀有明显优势
相比他汀类药物20~50%的降血脂作用，依折麦布的降血脂作用稍弱，单独用药只能对完全不耐受他汀，而低密度脂蛋白胆固醇轻度升高的患者有较好的疗效，想要发挥它的真正作用，还是与他汀类药物或其他药物联合应用更佳，这么说主要是基于2个方面原因。
依折麦布联用他汀类药物，能够从不同的作用途径降低血脂水平，不但能够发挥更强的降脂作用，两个药物联合应用，还有互补协同作用，可以说能够达到1+1＞2的效果。肝脏的胆固醇合成与肠道的胆固醇吸收，处于一种动态平衡过程中，当胆固醇合成被抑制时，肠道对于胆固醇的吸收就会进一步增加，因此，当单用他汀类药物时，胆固醇的合成被抑制，而肠道的胆固醇吸收就会相对增加，当进一步联合应用依折麦布时，依折麦布进一步从抑制肠道吸收的角度来降低胆固醇，因此，两者合用不但不会降低降脂疗效，还能起到互补作用，更有效的控制血脂水平。
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在他汀类药物应用的常规剂量范围内时，剂量加倍，平均可以提高降血脂效果的6%，这就是他汀类药物的“6%”效应，而加大剂量和用药强度，他汀类药物引起转氨酶升高，肌肉痛，血糖升高等不良反应的风险，也会进一步提高，患者对药物的耐受性会受到影响。而如果是依折麦布与他汀类药物联合用药，降血脂的效果要远超6%，而且药物不良反应风险不会大幅度增加，反而是更好的选择。
依折麦布与他汀药物联用，降血脂效果以及安全性到底如何？空说无益，我们来分享一些相关的临床研究数据。
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关于依折麦布联用他汀的一项前瞻性随机双盲研究表明，每日剂量10 mg依折麦布与10 mg阿托伐他汀联合治疗，降低低密度脂蛋白胆固醇的作用与阿托伐他汀单药日剂量80mg的疗效相当，低密度脂蛋白胆固醇的降幅高达50%左右。另一项更大规模的多中心双盲研究则证实，联合应用辛伐他汀(起始日剂量20mg)和依折麦布(日剂量10 mg)的降胆固醇作用显著优于瑞舒伐他汀(起始日剂量10mg)单药治疗。
在用药安全性方面，在一项荟萃分析中，纳入了20项随机临床研究，涵盖超过1.4万例患者，分析结果显示，在他汀基础上联合应用依折麦布，不良反应发生率与他汀类药物单用没有显著差异。这也证明了依折麦布的用药安全性。
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依折麦布特别适合6类人群服用
谈了这么多依折麦布的相关知识，到底哪些情况适合使用依折麦布这个降脂药物呢？简单地为大家总结6类特别适合使用依折麦布的情况——
（1）与常规剂量他汀联合应用，加强血脂控制，预防急性冠状动脉综合征患者或慢性肾脏疾病患者的心脑血管风险。
（2）经常规剂量他汀治疗后，血脂水平，特别是低密度脂蛋白胆固醇水平仍然不能达标者，联合应用依折麦布是更佳选择。
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（3）不能耐受他汀类药物治疗的患者，可以考虑单独应用依折麦布治疗。目前新型的PCSK9抑制剂也可以联合应用，加强血脂控制效果。
（4）以甘油三酯升高为主要表现的混合型血脂异常患者，可以联合应用非诺贝特与依折麦布。
（5）接受特殊治疗，如血浆置换疗法的患者，血脂仍不能达标的，如果属于纯合子型家族性高胆固醇血症患者，可以进一步采用依折麦布和他汀联用加强血脂控制。
（6）用于纯合子型谷甾醇血症(或植物甾醇血症)患者的治疗。
依折麦布用药注意事项提醒
虽然依折麦布降脂效果明确，用药安全性也相对较高，但同样也要提示一下相关的用药注意事项。依折麦布的常规用药剂量一般为5mg~10mg，每日服用一次，可在任何时间服用，进食不影响药效，老年人也无需调整剂量，妊娠期女性和哺乳期女性的安全性数据尚不完善，不推荐使用。
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从不良反应方面来说，服用依折麦布常见的不良反应少见且轻微，较常见者包括头痛、腹痛、腹泻，一般无需特殊处理，多数情况下也不影响继续治疗。但该药物禁用于已 知对此药及其添加剂过敏者；禁用于活动性肝病，或不明原因的血清转氨酶持续升高的患者。
参考文献：
1. 中国胆固醇教育计划专家委员会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国老年学学会心脑血管病专业委员会,等. 选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识(2015)[J]. 浙江医学, 2015(16期):1335-1339. 2. 陈少萍.新型调脂药物依折麦布的临床应用[J].药学服务与研究,2014:91-92.