DK-mini-Culotte技术剖析
作者：复旦大学附属中山医院心内科 黄浙勇 副主任医师
Culotte技术于1998年由Chevalier等[1]首先提出，因其形状类似裤裙，被称为“裤裙技术”、“Y技术”（图1）。传统Culotte技术在裸支架时代并不受待见，但在药物洗脱支架时代，蜕变后的DK-mini-Culotte技术再现江湖（表1），Culotte和Crush、TAP三足鼎立，已经成为分叉病变三大双支架技术之一[2]。
图1 Culotte技术又叫“裤裙技术”
表1 Culotte技术的蜕变
有意思的是，Culotte和Crush的蜕变过程十分类似，均是“mini+DK”，从而达到“支架最少重叠+完成球囊对吻”的目的。再仔细对比DK-mini-Culotte和DK-mini-Crush的操作步骤，惊人地相似！
【DK- mini-Culotte技术的操作步骤】（图2）
图2 DK-mini-Culotte技术的操作步骤
1、序贯送入分支支架和主支球囊
步骤：序贯分段送入的步骤和优点详见Crush章节。
DK-mini-Crush技术剖析（1）：步步到位，慢就是快！｜中山PCI解码第35篇
DK- mini-Crush技术剖析（2）：步步到位，慢就是快！｜中山PCI解码第36篇
解析：
①支架顺序：首要原则是分支直径，先小后大原则；次要原则是分支角度，先大后小原则。
②支架选择：为易化分支开口的处理，所有分叉病变支架选择均要求“大网孔”型支架，支架直径足够大，但在Culotte技术中的具有额外的意义。
Culotte支架顺序讲究先小后大（分支先支架，主支后支架），因此不可避免地在主支近端支架重叠节段形成Culotte特有的“缩窄环”或”腰征”。
为避免腰征，第一个支架要选取单元环扩张能力大的支架、要尽选取大一点直径的支架。为何Culotte技术要求两分支血管口径基本一致？其原因也是为了避免腰征。
③主支预埋/拘谨球囊是Culotte技术的关键，可有效避免术中主支血管急性闭塞，必要时可转换为Crush术式。我们认为，预埋球囊有必要成为真性分叉Culotte技术的基本步骤、必选动作。
2、分支支架定位、释放和回撤后扩张
步骤：边支支架突出主支1～3mm（mini-Culotte），命名压释放，然后稍回撤支架球囊，16-18atm高压后扩张分支开口（图3）。
图3 分支支架释放，回撤后扩张
解析：
①分支支架突出主支越短越好。从经典Culotte的长度不设限到mini-Culotte的1-3mm，再到单环Szabo-Culotte，演变过程体现了“全覆盖+最少重叠”的双支架宗旨。
②开口后扩张塑形。支架释放后回撤支架球囊16-18atm高压后扩张，尽可能充分扩张，并扩大支架网孔，为主支rewire创造条件。如后扩张充分，可省略下一步的分支支架POT。
3、分支支架POT（可省略）
步骤：继续保留主支导丝和拘谨球囊。送入非顺应性球囊充分扩张分支支架的开口近端部分，使其尽量贴壁，并扩大网孔（图4）。
图4 分支支架POT
解析：
分支支架POT和边支支架球囊回撤后扩张的目的相同，如后者比较充分，该步骤完全可以省略。之所以单独列出，是强调分支支架开口扩张的重要性。
如扩张不充分，潜在的后果有三：
①支架与主支血管壁之间残留新月形孔隙，rewire导丝容易误入，后果是Culotte意外的做成了Crush。
②分叉口支架网眼打开不充分，可增加后续导丝rewire和球囊通过的难度。
③后续第二个支架置入后，2层支架套叠部分难以有效充分扩张，形成Culotte特有的“缩窄环”或“腰征”。 为保证支架近端的充分扩张，需选择非顺应性短球囊，与主支近端血管直径的比例为1：1，长时间高压扩张。
4、第一次rewire
步骤：造影证实主支血管无闭塞，取第三根新导丝，冠脉内卷成U袢状送至分支支架内，回拉时导丝至分叉嵴处（最远端网眼）进入主支（图5）。确认rewire进入主支真腔后，撤离主支内被拘谨的球囊及其导丝。
图5 第一次rewire
解析：
①强调全程主支保护：在分支支架释放、后扩张、POT、导丝rewire的整个过程中，建议原位保留主支拘谨球囊和导丝。任何一个环节发生主支闭塞或者rewire失败，可立即扩张拘谨球囊，甚至转变为Crush术式。
②rewire强调从最远端网眼进主支远端血管。导丝rewire操作难度不大，可参见Crush章节。
DK-mini-Crush技术剖析（1）：步步到位，慢就是快！｜中山PCI解码第35篇
DK- mini-Crush技术剖析（2）：步步到位，慢就是快！｜中山PCI解码第36篇
5、第一次球囊对吻（可省略）
步骤：先用小球囊高压扩张网眼，然后送入直径匹配的非顺应性球囊至边支支架内和主支血管内，对吻扩张（图6）。
图6 第一次球囊对吻
解析：
DK-Culotte的理念源自DK-Crush，但略有不同。
DK-Crush主要目的是易化第二次rewire：Crush术式时分支开口有2层支架网，第一次对吻可推开网孔，第二次rewire时就只需穿越一层支架网。
DK-Culotte第一次对吻的目标主要不是易化rewire，而是减少腰征：Culotte术式时，导丝rewire只有一层支架网，难度一般不大。因此，第一次对吻扩张（DK-Culotte）并非必选动作，主要适用于两种情形：预估有腰征显像者（如两分支直径差异明显）；预估第二次rewire有困难的病例（如血管直径较小，或分支角度较大等）。
6、主支支架释放和POT
步骤：撤离分支导丝，然后送入主支支架并扩张释放。然后选择与主支近端直径相匹配的粗短非顺应性球囊进行近端优化后扩张（POT）（图7）。
图7 主支置入支架和POT
解析：
①主支支架，最好超越分支支架近端。
②POT的意义是保证主支支架开口部贴壁的同时，充分打开分支开口处的支架网孔，从而易化后续rewire的成功实施。POT充分的关键是选择合适的后扩张球囊和压力，这取决于主支血管直径的估计。注意避免支架球囊后撤高压扩张，以免支架近端夹层形成，这点与分支支架球囊后撤扩张不同。
7、第二次rewire
步骤：回撤主支钢丝，经第二枚支架网眼送至边支远端。掏孔位置同第一次rewire，也是对准边支开口的远端网孔进行rewire，消灭原血管脊与支架脊之间的腔隙（图8）。
图8 第二次rewire
8、第二次球囊对吻和POT
步骤：先用小球囊高压扩张网眼，然后送入直径匹配的非顺应性球囊至边支支架内和主支支架内，对吻扩张。最后送入直径与主支近端接近的粗短非顺应性球囊进行近端优化（POT）（图9）。
图9 第二次球囊对吻和POT
解析：
①坚持球囊对吻一般原则：两球囊齐平且对齐血管分叉“髂部”（分叉血管汇合多边区域），先顺序高压扩张（一般16atm），再对吻扩张（一般≥12atm），最好同步加压，务必同步减压。
②相比其他双支架技术，Culotte最强调POT。Culotte技术的特点是分叉近端有2层支架重叠，“外小内大”， 容易形成Culotte特有的“缩窄环”或“腰征”，即局部扩张不全和贴壁不良，因此POT处理必须非常充分。
③注意最终POT的特殊性：球囊远端不越过分叉口近端边缘，过低会破坏对吻扩张的分叉口塑形。这点与支架刚置入后（尚未对吻）的POT有所不同：后者更远一点，即嵴近端，前者更近一点，即分叉口近端。
【DK-mini-Culotte和DK-mini-Crush比较：大同和小异】
参照图10，仔细对比DK-mini-Culotte和DK-mini-Crush，二者手术步骤有着惊人的相似！几乎是双胞胎！仅有的一点区别是对边支支架突出部分的处理方式不同，扩张（Culotte）或挤压（Crush）。Culotte是扩张，因此主要矛盾是“腰征”形成；Crush是挤压，导致支架层叠在分支开口，因此主要矛盾是rewire困难（图11）。
图10 DK-mini-Culotte和DK-mini-Crush基本步骤，惊人地相似
图11 DK-mini-Culotte和DK-mini-Crush的重叠支架梁分布不同。前者的主要矛盾是“腰征”形成，后者的主要矛盾是rewire困难。
（未完待续，请期待下篇）