肿瘤性病变还是感染性病变，猜猜看？
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【所属科室】骨科
【基本资料】女，45岁
【主诉】腰痛数年，加重半年余
【影像图片】
【讨论问题】如何诊断？
【医学影像APP用户讨论】
评论：椎体溶骨性骨质破坏，椎体周围软组织稍肿胀，未见明确椎旁脓肿。定性为肿瘤性病变还是感染性病变？结核还是转移瘤？
【结果】
手术结果为布氏杆菌性脊柱炎。
【病例小结】
人感染布氏杆菌后，病菌在人体中产生菌血症和毒血症，累及各个器官，慢性期多侵及脊柱和大关节。运动系统除侵及脊柱外还可侵及骶髂、髋、膝、肩关节。
临床表现：弛张型低热、乏力、盗汗、食欲不振、贫血，有些病例还出现肺部、胃肠道、皮下组织、睾丸、附睾、卵巢、胆囊、肾及脑部感染。可伴肝脾淋巴结肿大，多发性、游走性全身肌肉和大关节痛，以后表现为骨骼受累，其中脊柱受累最常见，尤其是腰椎。受累部位出现持续性腰痛及下背痛。
实验室检查：病原体分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性，可帮助确诊及鉴别诊断。
CT表现：布氏杆菌多侵犯腰椎，以L4发病率较高。
骨改变：早期骨小梁稀疏、粗大紊乱、结构不清，数周后出现骨质缺损。病灶小（多在2～5mm），多发，呈虫蚀状、小囊样低密度骨质破坏。破坏较大病灶可呈“岛屿”样改变。部分破坏灶边缘硬化。椎体边缘明显增生、呈锯齿状，其中可见新破坏灶。病灶多位于椎体边缘或前、中部。椎小关节骨改变亦表现为破坏与增生同时存在。但该病变多无死骨存在及椎弓根破坏。
1）椎间盘改变：可轻度受累，受累的同时可有纤维组织增生，故椎间隙可不变窄或轻微变窄。CT表现为等密度影，骨关节面增生硬化。
2）骨膜改变：椎体骨膜肥厚，由中间向两侧膨出，使椎体呈斑驳样不同密度增高，梭状变形。椎体边缘骨膜增生肥厚、钙化，形成“唇”样骨赘，新生骨赘加上其间的破坏灶，构成“花边椎”之特征性表现。钙化的骨膜与椎体间仍清晰可辨，相邻椎体骨赘连接形成椎体侧方融合，有时横突的骨膜表现为横突顶部帽状增厚。
3）韧带改变：布氏杆菌性脊柱炎主要表现为前纵韧带和棘间韧带钙化。
4）椎旁脓肿：布氏杆菌性脊柱炎极少有寒性脓肿，无脓肿流注现象，仅表现为软组织轻微肿胀。
总之，布氏杆菌性脊柱炎骨改变多为破坏与增生同时存在，但很少见到死骨存在，破坏灶边缘硬化；椎间隙不变窄或可轻度变窄；椎旁软组织肿胀，但很少有寒性脓肿，即使有脓肿内也不会有斑点状死骨影（这些特点可与典型的脊柱结核加以鉴别）。
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