尿酸指标升高怎么办?诊断痛风吗?叮~这份诊疗手册请收好!

随着生活水平的升高,高尿酸血症(hypemricemia,HUA)的患者在临床上越来越常见。作为临床医生,诊断该怎么下,要不要进行干预,怎么干预,应该给患者什么样的建议?这些问题都是经常要考虑的。
今天笔者就结合多份指南的指导意见,给大家梳理一下高尿酸血症的诊疗始末,欢迎收藏噢 ~
1 尿酸
尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中代谢产生,其中约 2/3 尿酸通过肾脏排泄,其余由消化道排泄。尿酸经肾小球滤过、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收,未吸收部分从尿液中排出。因此,所有导致尿酸生成过多和(或)排泄减少的因素均可导致 HUA。
图 1. 尿酸生成与排泄关系图
图源:《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》
表 1. 尿酸升高原因
表源:《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》
2 高尿酸血症(HUA)
01. 定义
高尿酸血症是指正常嘌呤饮食下,非同日两次空腹血尿酸水平男性 > 420  umol/L,女性 > 360 umol/L。
因为尿酸盐在血液中的饱和浓度为 420 umoL/L(不分性别),超过此值可引起尿酸盐结晶析出,在各个组织部位沉积,因此有指南 [1] 建议将血尿酸水平 > 420 umol/L(7 mg/dL)定义为 HUA。
02. 分型
HUA 患者在低嘌呤饮食 5 天后,完善相关检查。根据肾脏排泄分数(FEUA)24 h 尿尿酸排泄量(UUE)两项指标综合判定,将 HUA 分为肾脏排泄不良型、肾脏负荷过多型、混合型和其他型 [2],其中 90% 为排泄不良型。
表 2.HUA 分型标准
表源:《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》
3 痛风(gout)
01. 定义
一般 HUA 患者出现尿酸盐结晶沉积,导致关节炎(痛风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风。根据病程,将痛风分为 4 期:无症状 HUA 期、痛风性关节炎急性发作期、痛风性关节炎发作间歇期和慢性痛风性关节炎期。
一级亲属中有 HUA 或痛风患者,久坐、高嘌呤高脂饮食等不良生活方式者,存在肥胖、代谢异常性疾病(如糖代谢异常、血脂紊乱、非酒精性脂肪肝等)、心脑血管疾病(如高血压、冠心病、心力衰竭、卒中等)以及慢性肾脏病等高危人群应该建立定期筛查方案,普及 HUA 和痛风医学知识,提高人群防治意识,定期检测血尿酸水平,尽早发现及诊治。
02. 痛风诊断要点 [1]
(1). 痛风性关节炎:起病急骤,24 h 内发展至高峰。初次发病常累及单个关节,持续数天至数周可完全自然缓解,反复发作则受累关节逐渐增多,症状持续时间延长,两次关节炎发作间歇期缩短。
(2). 痛风石:未经治疗的患者首发症状 20 年后约 70% 可出现痛风石,常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。痛风石可小如芝麻,大如鸡蛋或更大,受挤压后可破溃或形成瘘管,有白色豆腐渣样排出物。
(3). 关节液检查:急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体,具有确诊价值。
(4). 关节 B 超检查:关节腔内可见典型的「暴雪征」和「双轨征」,具有诊断价值。关节内点状强回声及强回声团伴声影是痛风石常见表现。
(5). 双能(源)CT:特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶,具有诊断价值。
(6). X 线:早期急性关节炎可见软组织肿胀,反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄;痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损,边缘锐利,缺损呈半圆形或连续弧形,骨质边缘可有骨质增生反应。
注意:
· 对临床表现不典型的痛风疑似患者,可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊治;
· 对血尿酸正常的痛风疑似患者,在医院有相关设备和条件的情况下,可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断。

03. 分类

当前国内外有多个痛风分类标准,根据 2016 年《中国痛风诊疗指南》[4] 指导意见,2015 年美国风湿病学会(ACR)/ 欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的 ACR/EULAR 痛风分类标准更科学、全面、系统,对诊断痛风的敏感性更高。

表 3.2015 年 ACR/EULAR 痛风诊断标准

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4 治疗
01. 生活方式干预
(1). 提倡均衡饮食,限制每日总热量摄入,控制饮食中嘌呤含量,严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入。
(2). 大量饮水可缩短痛风发作的持续时间,减轻症状,促进尿酸排泄。对于心肾功能正常患者,建议维持每日尿量 2000 ~ 3000 mL。
(3). 加强运动,减轻体重,建议 HUA 患者将体重指数控制在 18.5 ~ 23.9 kg/m²。
(4). 戒烟限酒。
表 4.HUA 的饮食建议
表源:《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》
02. 药物治疗
(1). 对于尿酸无明显升高(血尿酸 < 540 umol/L) 患者,建议进行非药物治疗,当 3 个月后复查 SUA 无明显下降时,可考虑启动药物治疗。
(2). 不建议血尿酸降至 180 umol/L 以下。
表 5.HUA 的药物治疗时机
表源:作者绘制
图 2. 降尿酸药物机制及代表药物
表源:作者绘制
(3). 痛风急性发作期治疗
急性期应卧床休息,抬高患肢、局部冷敷。尽早给予药物控制急性发作,越早治疗效果越佳。
秋水仙碱或非甾体类消炎药(NSAIDs,如依托考昔)是急性关节炎发作的一线治疗药物,上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。
急性发作累及 1~2 个大关节,全身治疗效果不佳者,可考虑关节内注射短效糖皮质激素,避免短期内重复使用。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | 琦敏
投稿 | meiqimin@dxy.cn
文中图片均由作者整理提供
参考文献:
[1]李林, 朱小霞, 戴宇翔, 林寰东, 戴若莲, 薛鸾, 樊松. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 [J]. 中华内科杂志,2017,56(03):235-248.
[2]中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 (2019)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2020(01):1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13.
[3]2017 年中国痛风药物市场发展现状分析
[4] 曾小峰, 陈耀龙.2016 中国痛风诊疗指南 [J]. 浙江医学,2017,39(21):1823-1832.
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