郝万山讲伤寒论7，8

​万山讲伤寒论

第七讲 太阳病概说(2)、太阳病提纲

太阳病的证候分类和治法

分类：本证，变证，类证

本证是发生在太阳经脉，发生在太阳所主的体表，发生在太阳膀胱腑的本经本腑的病变。

表证：邪气偏于浅表的叫做太阳表证。

a、一类是有汗，有汗的叫做太阳中风证。

治法：有汗的用桂枝汤，不可用麻黄汤。

b、一类是无汗，无汗的叫做太阳伤寒证。

治法：无汗的用麻黄汤，不可用桂枝汤。

c、另外一种情况：病程时间很长，营卫之气有所不足， 在表又有轻度的寒邪闭郁，用麻黄汤发汗太过头，桂枝汤是个辛甘温的方剂，发汗力弱，又怕不能把在表的闭郁的寒邪发越出去。

治法：用麻桂合方，桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤这三张方子，前两个是麻黄汤和桂枝汤的合方，用于表有小寒不解、营卫之气已经有所不足，后一个方子是表有小寒不解、内有阳郁化热，证候又不如大青龙汤证那样严重。

这三张方子后世医家叫做小汗方。

2、当太阳表邪不解，邪气循经入里的时候，就可以出现膀胱的腑证。

当太阳经表有邪，邪气不解，就可以循经入里，邪气进入膀胱之后，可以出现气分证，也可以出现血分证。

a、气分证就是气化不利，就形成了太阳蓄水证。

太阳蓄水，膀胱气化失司，废水的排出功能发生了障碍，就可以出现小便不利、小便少，津液不能够化生，津液不能够输布上承，就出现了口渴、消渴、渴欲饮水这样的津液缺乏的证候。

水蓄下焦，阻遏下焦气机，病人就有少腹苦里急的这种感觉。这种证候是从太阳表证邪气循经入里而来的，如果还有太阳表邪不解的话，还可以有脉浮，或者脉浮数、身微热这样的一个表证，这种证候叫做太阳蓄水证。

治法：用五苓散，外疏内利，表里两解。

b、腑证的第二个证候是血分证，是太阳表邪循经入腑化热，热和血结于下焦。

蓄血证是整个泌尿系统的血液循环、微循环的障碍。血和热结于下焦，病人就在少腹部表现了或者少腹急结或者少腹硬满这样一组证候。由于太阳膀胱经的经别散布于心，当下焦血热瘀结瘀热邪气循经上扰心神的时候，可以出现心主神志的功能失常，出现如狂或者发狂的精神症状。

治疗：a、热重的，热势也比较急的，瘀血也刚刚形成的，在治疗上应当以泻热为主、化瘀为辅，那就用桃核承气汤，以泻热为主。

b、如果瘀血凝结的程度比较重，瘀血的病势也比较急，而热邪已经收敛，这个时候就用抵当汤，以破血逐瘀为主。

c、如果瘀热互结，瘀血虽然已经成形，但是瘀血的病势却非常和缓，虽然有热邪，但是热势却非常轻微，这个时候就用抵当丸化瘀缓消。

腑证的病位都在太阳经和腑，在太阳所主的肌表，因此都属于本证的范畴。

变证是太阳病误治或者失治以后，使临床证候发生了异常变化，而新变化的证候又不属于六经病的，不能用六经的名称来命名的病症。

太阳变证的类型或寒、或热、或虚、或实、或者在脏、或者在腑、或者在胸腹腔，变化多端，对于这类证候的治疗，那就是寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之，并没有什么具体的、确定的、固定的治法。在《伤寒论》的第16条里，对变证的治则提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的基本原则。

类证，属于杂病

太阳病篇的太阳类证，有些表现类似于太阳表证，放在这里便于和太阳病作鉴别。

太阳病提纲：

一、提纲：

原文：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

浮脉

a、“脉浮”：轻取即得，举之有余，按之少力，如水漂木”，这就是脉浮。

b、体现了体表受邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外， 因为脉象是反映人体气血运行状态的，当血气浮盛于外时，这个脉必然应之而浮。所以浮脉主表，在临床上具有很重要的意义。后世医家就有一种说法：“有一分浮脉就有一分表。”

c、脉的浮和不浮，这主要是以本人的基础脉象作为参照。

浮脉主表，必须是“举之有余”，“有余”就是有力提示了正气能够抗邪于表，而不是轻取即得，一按就是中空，那就是芤脉（芤（kōu）脉，浮大而软，按之中央空，两边实，即宽大而中间有空虚感的脉搏）那种脉象。

轻轻地一摸有，稍稍地一按，一点力量都没有，那有可能是虚阳外浮，我们都不能把它当作主表的浮脉。

举例一：

荨麻疹，每天晚上痒的睡不着觉，用一般的凉血的、燥湿的、袪风的、止痒的，吃了三天药，还是到了晚上就痒。

皮肤痒这是表，脉轻取即得，是表证，表证就该发汗，湿热在表，开了麻黄连轺（yáo，即古连翘）赤小豆汤，白天不吃，每天晚上临睡觉之前，吃完之后多喝热水，盖上被子发汗，连发三天汗之后，荨麻疹好了。

举例二：

肾炎患者，头面水肿，尿的化验很糟糕， 他的脉，轻取即得，是浮脉，头面是表，上半身肿者发其汗，用麻黄连轺赤小豆汤发七天汗，

七天以后，这个孩子头面水肿逐渐逐渐消了，化验也逐渐逐渐改善了。

举例三：

黄疸的病人，已经好几个月黄疸不退，病人是阳黄，急性黄疸性肝炎，湿热在里，但身痒、脉浮，这就是表证。用麻黄连轺赤小豆汤发了7天汗，从此黄疸指数一天比一天低。

脉浮主表在临床上具有普遍的指导意义，不要认为只是感冒才叫表。 皮肤病、皮肤的过敏、身上瘙痒，包括牛皮癣，只要脉浮，都可以用解表的方法来治疗。

脉浮主表是泛指表证而言，并不能够限定就是太阳表证。

要想诊断为太阳表证，就要有第二个症状，头项强痛。

头项强痛

头痛主要是后头部疼痛。

项强主要是后项部拘紧不柔和。

后头和后项部是太阳经脉所过，这是太阳经脉受邪，经气不利的一种表现。这个症状才是诊断太阳病的一个定位性症状。

没有头项项痛，不能够诊断为太阳证，只有头项强痛兼有脉浮的，才知道是太阳经脉受邪，这才可以诊断为太阳表证。

而恶寒

而恶寒：太阳表证是风寒邪气伤人体阳气的证候，体表阳气被风寒邪气所伤，阳气不足，温煦肌肤的功能失司，所以就感到怕冷。

温养肌肤，太阳的阳气被风寒邪气所伤，温养肌肤的功能不足了，人体的第一个感觉就是怕冷，恶寒就是怕冷，所以后世医家认为：“有一分恶寒就有一分表”。

当肾阳不足、表阳失助的时候，真正的是表阳虚，也可以有恶寒，这个恶寒是外寒伤表阳呢，还是里阳虚导致的表阳不足呢？那一定要结合脉象来看，脉浮的肯定是外寒伤表阳。

“浮”提示邪在表，“头项强痛”提示邪在太阳经，“恶寒”提示了外来风寒邪气伤了太阳的阳气，只有这三个症状结合起来，才可以判断这就是太阳表证。

有这三个症状，只要脉浮，也提示正气可以抗邪于表，这就可以作为太阳病的提纲了。

由于人体的体质有不同，感受邪气的性质有差别，那么太阳病就可以有不同的分类

二、分类提纲

太阳病分类的第一个证候——太阳中风

第一条原文：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。

发热

发热是先出现的，病机是风阳伤卫阳，风邪和阳邪相比较，风为阳邪，引发卫阳出现了病理性的亢奋。阳气是含有热能的、能够释放出热量的细微物质。

卫阳出现了病理性的亢奋，人当然就要发热。

风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现了病理性的亢奋，就发热，所以就出现了发热的这个症状。

卫阳因为抗邪而出现这个病理性的亢奋，叫做卫强。

汗出

风邪伤卫阳，卫外失司，再加上风邪有蒸发津液的作用，使津液蒸发于体表，这就变为汗，所以这就是汗出的病机。

汗出的病机应当从两个方面来说，一个是风阳伤卫阳，卫外失司；第二个是风主疏泄，使营阴外泄而为汗。

太阳中风具有特征性的症状就是汗出。

恶风：

恶风和恶寒，病人的感觉都是怕冷。

深居密室，把门窗都关起来，加衣覆被，穿很厚的衣服，盖很厚的被子，仍然怕冷不减的，一般都写恶寒。恶寒是怕冷的重证。

“当风则恶，无风则缓”的，一般就认为这就是恶风。

病人主诉都是怕冷，只不过是怕冷轻和重的差别、程度的差别。

在《伤寒论》里，恶风和恶寒这两个词常常混着用，区别不是太严格。对于太阳伤寒表实证来说，该用恶寒的，有时候也用恶风。对于桂枝汤的适应证，该用恶风的，有的时候也用恶寒。

脉缓：

这一条是在“太阳病”这三个字的前提下讲的脉缓，应当包括第一条“脉浮，头项强痛而恶寒”这三个症状。因此，这里的脉缓应当是脉浮缓。

脉浮主邪在表，主正邪相争于体表，气血浮盛于外。这个缓是指的脉博的形态松弛柔软。 这是和太阳伤寒表实证那个寒主收引，血管紧张度高，所出现的紧脉相对而言的。

脉博的形态松弛柔软，一个是说明它没有寒邪，再一个说明它汗出伤营。因为汗是阴血所化，汗出伤营，伤了阴血中的津液，营气不足，所以这个血管按下去就是松弛的，就是柔软的。

张仲景把有汗出，营气被伤，脉搏松弛柔软叫

营弱。

小结：

风邪袭表、卫强营弱、营卫失和，这就是太阳中风证的基本病机，所以仲景就把它命名为中风。 中风指的是一种表证。

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第八讲 太阳病的分类提纲

太阳病分类的第二个证候——太阳伤寒

第三条原文：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。

太阳伤寒是寒邪伤表阳的证候。

或已发热，或未发热，必恶寒：

寒是阴邪，最容易伤阳气，寒伤阳气伤得最重，肌表阳气――太阳的阳气被伤，温煦失司，所以恶寒这个症状必然最先出现，而且最重。

太阳伤寒的发热是寒邪闭郁阳气，阳气郁积到一定程度之后才能够表现为发热。这个发热出现的时间有的人会早一些，有的人会晚一些。

对于太阳伤寒证来说，迟早是要出现发热的。

如果这个病不出现发热的话，那就不能够诊断为太阳伤寒，就要考虑可能是少阴伤寒。

体痛：

体痛在第35条描述的更多，“头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛”，就是说全身肌肉，全身关节还包括太阳经脉循行的部位都出现了疼痛的表现，这是太阳伤寒证的一个特征性的症状。

寒是主收引的，寒是主疼痛的，寒邪伤表使肌肤的气血涩滞，不通就痛，使肌肤、骨节的筋脉拘挛，拘挛也痛。

太阳伤寒证突出的症状之一是身体痛，要掌握太阳伤寒体痛的病机。

呕逆：

人是一个有机的整体，当体表受邪后，正气就要抗邪于表，然后就不能顾护于里，这个时候常常会出现里气升降失调，

从临床表现来看可以是最轻的出现食欲不振

容易导致胃气上逆的，就出现呕逆

容易导致脾气不能升清的就可以出现下利

有的人得了表证后，正气抗邪于表，整个胃肠机能薄弱，胃肠不蠕动，那可能两天三天四天不大便，这也是可能的。

从食欲不振到不大便，从呕逆到下利，这都可能是在外感病的病程中所导致的里气升降失调的一种反应，但是它们绝不是邪气已经内入胃肠。

举例：

三岁的孩子发烧一个礼拜，高烧不退，屁特臭，家长想增加孩子抵抗力，炖各种营养汤，越喝烧越高，吃了好多西药也不好，高烧不退，舌红苔黄腻，还怕冷，给他在病历上写“着凉停食”，方子是外散表寒，内化食滞的。开了两付药，回去之后吃了一付药后烧就退了。

三个月后这个妈妈又带着孩子来了，已经是春天了，孩子又发烧了，幼儿园其他孩子都没有感冒，这个孩子感冒，高烧不退。

因为上次用了内化食滞的药，食欲好转，感冒好了之后，孩子的胃肠功能恢复很快，食欲特别好，每天给孩子吃很多。

在病历上写了“停食着凉”，方药还是开外散表寒，内化食滞的药。

感冒了以后，正气抗邪于表，里气相对就不足，消化能力就低下，这个时候应当饮食清淡，不能想要增加抵抗力，炖各种营养汤，孩子就消化不良，人体的正气顾不着在表抗表邪，也顾不着在里消化饮食，两头顾不着，着凉导致的停食，内外把正气都牵扯住了，所以孩子就高烧不退，导致着凉停食。

第二次是先饮食停滞，正气趋向于体内来消化这些饮食，体表的正气就不足，所以叫停食而后着凉。

呕逆不是风寒邪气直接侵犯胃肠，而是正气抗邪于表、不能顾护于里的一种表现。在临床上可以有这么四种情况：食欲不振、呕逆、下利、不大便，都属于这种病机，因此呕逆不是太阳伤寒的一个主证，而是一个副证或者说一个兼证。

脉阴阳俱紧：

这个阳脉指的是寸脉，这个阴脉指的是尺脉。

阴阳指的是寸关尺三部脉，在太阳病的前提下讲紧，就应当是说寸关尺三部脉都浮紧。

紧主寒邪盛，寒是主收引的，寒伤肌表，使肌肤的气血涩滞、筋脉拘挛，血管也属于筋脉之一。血管拘挛，紧张度增高，脉摸起来就是紧张度很高的，所以紧主寒邪盛，浮主邪在表。

在《伤寒论》中出现脉阴阳俱紧的有两个证候，一个是太阳病，太阳伤寒，一个是少阴病，少阴伤寒。

当寒邪盛伤少阴里阳的时候，也可以出现脉阴阳俱紧，不过少阴病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都沉紧，而太阳病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部脉都浮紧。

如果只是寸脉浮紧、关脉浮紧，而尺脉不浮紧的话，比方说尺脉沉，那可能伴有少阴的里阳虚。

如果要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证的话，一定是寸关尺三部脉都浮紧。

太阳伤寒是寒邪闭表、卫闭营郁的证候。卫闭，卫阳被闭郁，它的临床特征，一个是卫郁以后出现的发热，一个是卫闭以后表现的无汗。

这一条虽然没有提到无汗，但是有卫阳闭郁的特征，所以是无汗的，发热无汗时卫闭，身痛是营郁的表现，所以太阳伤寒的病机是卫闭营郁。

人一旦发病出现症状之后，所表现的这组症状就不仅仅是致病因素所决定的，最主要的是由机体的反应能力、机体的反应状态来决定的，所以我们所说的风也罢，寒也罢，中风也罢，伤寒也罢，如果这个人平素体质偏于卫阳不足，他得病就容易多汗，容易得中风；如果这个病人平素体质卫阳偏盛，相对来说偏盛的，他得了病之后就容易寒邪闭表，就容易得伤寒，体质因素不一样。

举例：

流感盛行时期，一对年轻夫妇发烧大概一个星期了，吃了两天西药不退烧，妻子得的是风热外感，丈夫得的是风寒外感。

妻子平素是个阴虚火旺的体质，做事风风火火，容易心烦急躁，丈夫是一个性格内向的、比较沉稳沉静的人，平素是一个阳虚寒盛的、经常手脚凉凉的，不好说不好动的这种性格和体质。

丈夫平素是一个阳虚的体质，所以得了外邪后就容易化寒，只要一感冒，就容易全身疼痛，鼻流清涕，没有汗。

妻子一感冒就容易温邪上受，首先犯肺，咽喉肿痛。

夫妻俩体质不一样，表现的症状也不一样，妻子是咽喉肿痛，咳嗽吐黄痰，丈夫是全身疼痛，鼻流清涕，发热怕冷。

丈夫需要用辛温解表药，妻子需要用辛凉的清解药。

一人开了两副药，吃了一次出了汗，退了烧。

小结：

辨风寒辨风热并不是根据气候环境，是根据这个人的临床症状，这个人的临床症状包含了他的体质因素、机体对邪气的反映状况、反映能力在内，所以中医的辨证论治，不仅是针对外来致病因素，也针对人体内的反应状况，是一种个体化的治疗方案。

太阳病分类的第三四个证候——温病和风温：

第六条原文：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫（xián），时瘈瘲（chì zòng）；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”：

温热邪气最容易伤人阴液，所以温热邪气伤人开始就出现了阴液不足的口渴。

温热邪气是阳邪，阳邪伤表，引发卫阳出现病理性的亢奋，发热最先出现，因此这个发热和太阳中风的发热病机基本是一样的。

恶寒这个症状是寒邪伤人阳气、阳气被伤、温煦失司的表现。对温热邪气伤人体表的阴液来说，一般不存在阳气被伤的问题，所以不恶寒。

温热邪气常常伴有风邪，温热邪气伤人体表的初起阶段，如果夹有风邪的话，也许病人有短暂的轻度的怕风的感觉。

《伤寒论》重点讨论的是风寒邪气伤人阳气的病变。 从今天的角度来看，这完全是一个温邪上受、首先犯肺的手太阴温病，用太阳病这三个字就不合适。

体表的阳气是太阳所主，而体表和上焦的阴液是靠肺来输布，风寒邪气伤表阳，把它叫太阳病，完全可以理解，温热邪气上受，伤了肌表的阴液，伤了上焦的阴液，就不能再叫太阳病，而应当把它叫做肺卫的证候，把它叫做手太阴温病。

“发汗已，身灼热者，名风温”：

在《伤寒论》的“伤寒例”里，风温、温疟、瘟疫这些病名都是相互并列的，因此风温就是一个独立的病名，它不一定是温病误用辛温发汗以后造成的变证。

“若发汗已，身灼热”是说高热、汗出而热不退的这种证候，就可以叫做风温。

“脉阴阳俱浮”：

寸关尺三部脉都浮数，这个浮是主热的。主热的浮脉和主表的浮脉有什么区别：

主表的浮脉，病机是肌表有邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外，在里是相对气血不足的。

主热的浮脉，是热盛鼓动气血，气血壅盛，血管扩张，所以脉轻轻一摸就摸到了，但是重按滑数有力，这是主热的浮脉。

这里的“脉阴阳俱浮”是里热盛、鼓动气血、气盛血壅、血管扩张而导致的脉轻取即得的一种表现，它应当“阴阳”即寸关尺三部脉都浮而滑数。

“自汗出”是里热逼迫津液外越的表现，里有热机体就要散热，散热常常是以汗出的形式。

“身重”是热邪壅滞气机，人之所以有轻巧灵活的运动，这仰仗于人体的气机流畅，所以热邪盛，壅滞气机，病人翻身都翻不动。有些高热的病人，非常疲劳地躺在床上，翻身都翻不动，这就是热邪壅滞气机的表现。

“多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”：

这是热扰心神、热盛神昏的主要表现。

温病在传变过程中，温邪上受，首先犯肺，逆传心包，实际上这里的“多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”为后世温病学家提出“逆传心包”规律的一个依据。

“ 若被下者”，如果用泻下的方法的话，结果出现“小便不利”。

“小便不利”是因为误下以后，下焦阴伤，化源不足。津液不足，化源不足，当然就小便少。这个小便不利，不是指的尿道涩痛，指的是尿少。

“直视”指的是两个眼睛呆滞凝滞无神，是下焦肝肾阴伤的表现。小便不利、小便少是津伤、阴伤，直视是下焦真阴已经耗伤，肝肾阴伤、目睛失养，才出现了两只眼睛呆滞凝视无神。

“失溲”这个“溲”字指的小便，“溲”字前面必须加一个修饰词，比方说“后溲”可以指大便，“大溲”可以指大便。单说这个“溲”字，指的小便。所以这里的“失溲”，只是指的小便失禁。

“小便不利”是指的尿少，后面的“失溲”是指的小便失禁，尿尽管很少，只有一点点，也失禁，小便失禁是热盛神昏、膀胱失约的缘故。

“若被火者”，“被火”指的是误用火疗。火疗包括火灸、火针、火熨、火熏，这是伤寒论中涉及到的火疗法。

“微发黄色”，轻的就会出现发黄，发黄的病机是热伤营血、营气不布。

火热内伤营血以后，正常的营气不能输布就导致了发黄。

“剧则如惊痫，时瘛疭”，“疭”是肢体的伸展，“瘛”是肢体的收引，瘛疭就是肢体一收一伸，就是抽搐。

这是热盛动风的表现，热盛动风出现了抽搐，就像惊证和痫证一样，小儿抽搐的病就叫惊证，成年人的抽搐的病叫痫证，抽风的病，小儿曰惊，成人曰痫，就是癫痫，这体现了温热邪气伤人容易发黄、容易动风的特征。

“若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”：

如果再用火熏的方法，“一逆”，逆者，错也，误也，逆字在这里当错字，当误字讲。

如果一次错误两次错误病人还可以多活几天，“再逆”，一而再，再而三地去进行错误的治疗，“促命期”，只能缩短病人的生命。

就是你一而再再而三的错误的治疗，那就能促进病人的死亡。

这一条，在风温病的一系列错误治疗的基础上，出现了温邪上受、首先犯肺、逆传心包的问题，出现了温热邪气容易下伤肝肾之阴的问题，出现了温热病容易发黄的问题、容易动风的问题。因此为后世温病学家来研究探讨温病学的发病规律、温病的传变规律的时候，给予了很多的启示。

小结：

太阳病的分类，有太阳中风，太阳伤寒，温病和风温，四个证候。

这四个证候有一个共同特征：都是以发热为主要特征的。

发热、汗出、恶风、脉浮缓的这是太阳中风；

恶寒为主，恶寒、发热、无汗、身疼痛的这是太阳伤寒；

发热而渴、不恶寒的这是太阳温病；

高热、汗出而热不退者，这是风温。

这四个证候都属于外感病的初起阶段，前两个属于风寒外感，后两个属于温热外感。

张仲景把广义伤寒的风寒和温热这两大类病证的临床表现分得清清楚楚，我们把它看成是太阳病的分类提纲。

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中风。顾名思义是伤了风邪。病机是风邪袭表。卫强营弱，营卫不和。

风寒暑湿燥火。

正常称为六气，致病情况下称为六邪。或六淫。

风味百病之长。

可以夹杂寒邪，湿邪，热邪致病。

中风与之相对的还有伤寒，风温。

及使夹杂寒邪也是风邪为主。

中风，伤寒都是太阳病。

一，营气：是行于脉中而具有营养作用的气。

①生成与分布：来源于脾胃运化的水谷精微。

②生理功能：有化生血液和营养全身。分布：与血同行，环周不休（行于脉内）。

二，卫气：是行于脉外面而具有保卫作用的气。

①生成与分布：来源于脾胃运化的水谷精微。

②生理功能：有防御外邪、温养全身和调控腠理。卫气能够调节控制腠理的开阔，促使汗液有节制地排泄。分布：熏于肓膜，散于胸腹（行于脉外）。

营气和卫气都是由脾胃所化生。

营气行于脉内参与血液的构成。

卫气行于脉外

具有”肥腠理,司开合,卫外而为固也”