地域环境对中医流派的影响
晋唐以前中国经济文化的重点在黄河流域一带，对疾病的医疗经验以北方为主。随着宋元以降，经济文化重心向东南转移，南方的地理气候及疾病对医家临床产生了重要影响，最终促使温病学说脱离伤寒而独立，成为中医学术发展的一大变化。这种变化需要在较为典型的地域环境下才能形成，不可能主观造就。不同地域下形成的学说都可以并存于中医学术框架之中，只是在不同地区的应用有多少之别，从而成为地域医学流派分立的依据。
中医学数千年历史中呈现出一源多流的现象，奠基于四大经典中医学术主干，在后世发展分化为多个学术流派，使中医学术出现百家争鸣的繁荣景象。对于如何理解流派的差异及争鸣，人们众说纷纭。其实，不同流派的产生往往有其根由，明了其根源，对于评价流派才能有一个较为合理的角度。
从历史上看，中国幅员广大，各地区的气候环境有着较大的差异。南方以岭南闽粤为代表，闽粤地跨热带，蒸发甚而腠理疏，既易受寒，又易受湿，故多用燥药以化湿；北方以山西、陕西等地为代表，天气高寒干燥，冬季寒风凛冽，人体肌腠固密，故多用麻桂重剂发表。很多中医学术流派的形成，其实与地域环境的差异有密不可分的关系。
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01 |
《黄帝内经》奠定“因地制宜”的法则 |
中医学的运用应随地域环境而有所变化，这即中医“三因制宜”原则中的“因地制宜”。中医经典著作《黄帝内经》对此有典范性的论述，大致上有两种角度，即分别以阴阳与五行为基础。
从阴阳角度，《黄帝内经》具体以东南与西北为例讨论地域的阴阳盛衰。《素问·阴阳应象大论》说：
天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也。地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。帝曰：何以然？
岐伯曰：东方阳也，阳者其精并于上，并于上，则上明而下虚，故使耳目聪明，而手足不便也。西方阴也，阴者其精并于下，并于下，则下盛而上虚，故其耳目不聪明，而手足便也。
《素问·五常政大论》中也有类似经文，并谈到两地人群体质与寿命的区别说：
高下之理，地势使然也。崇高则阴气治之，污下则阳气治之，阳胜者先天，阴胜者后天，此地理之常，生化之道也。……高者其气寿，下者其气夭。
时而还论述了地域对疾病机理及治疗大法的影响：
岐伯曰：西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也。故曰：气寒气凉，治以寒凉，行水渍之。气温气热，治以温热，强其内守。必同其气，可使平也。假者反之。
从五行五方角度，《素问·异法方宜论》记载得更为细致，如说
东方之域……鱼盐之地，海滨傍水，其民吃鱼，而嗜咸……其病皆为痛疡，其治宜砭石……
西方者，金玉之域，砂石之处……其民华食而脂肥……其病生于内，其治宜毒药……
北方者……其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫 ……
南方者……其地下，水土弱，雾露之所聚也，其民嗜酸而食胕，其病挛痹，其治宜微针 ……
中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众，其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻。
这里不仅说明了由于各地的地形、水文、气候等地理条件的不同，使得各地居民有不同的生活习惯，而且还分析了由于环境和生活习惯的不同，往往还影响到人体的健康状况，因而会产生不同的疾病，同时也需要不同的方法，因地制宜予以治疗，才能取得较好的效果。
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02 |
两晋至金代对地域经验的因循渐积 |
后世医家在《黄帝内经》基础上，对地理环境对临床治疗的影响有一些更为具体的论述。如六朝陈延之《小品方》指出：
凡用诸方欲随土地所宜者。俱是治一冷病，共方用温药分两多者，宜江西、江北；用温药分两少者，宜江东、岭南也。所以方有同说而异药者，皆此之类也。
唐代《千金方》说：
凡用药，皆随土地之所宜：江南、岭表，其地暑湿热，肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省；关中、河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭实，用药重复。
《外台秘要》也曾谈及应用灸法时注意到南方气候炎热的特点，在“灸用火善恶补泻法” 中讨论“灸不过三分”时，指出“若江南岭南寒气既少，当二分为准”。
不难看到，晋唐乃至宋代，对地域环境的影响大多局限于用药法则、治疗分量等具体的差异上，逐步积累起较为表浅经验。同时在这一时期，中医学术模式中也没有什么流派之说。及至金代刘河间、张从正、李东垣三家崛起，创立新说，后世为之命名为寒凉派、攻下派及补土派，他们的思想主要受宋代理学纷争的影响，以及缘于对运气学说的反思，同时他们与晋唐大多数医家一样，主要居于北地，学术中对地域问题并无太多讨论。
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03 |
南方地域促使中医学术带来变革 |
宋室南渡后，江南经济文化日益繁盛，在此背景下，学术水平较高的医家渐次增多，其中当其冲者即浙江的朱丹溪。
他在融前人学术之长的基础上，大力赞扬金代三家的创新，但又鲜明地指出不同。其立论的基础，相当强调地域区别。如在讨论李东垣升阳益气之法时说：
西北之人阳气易于降，东南之人阴火易于升，苟不知此，而徒守其法，则气之降者固可愈，而于其升者亦从而用之，吾恐反增其病。
由朱丹溪开始，江南名医辈出，他们可以说沿袭朱丹溪注重地域差异的角度，使中医学术面貌出现较大变化。
这里以温病学说的产生为例进行讨论。众所周知温病学派诞生于明清时期，但其源头实可溯源于朱丹溪。《丹溪心法》论外感说：
《内经》云：邪之所凑，其气必虚。内伤者极多，外感间或有之，有感冒等轻症，不可便认为伤寒妄治……西北二方，极寒肃杀之地，故外伤甚多；东南二方，温和之地，外伤极少，所谓千百而一二者也。
这里所说“外伤”即指寒邪所伤，认为在南方较为少见。随后即有元末王履（江苏昆山人）鲜明地提出“温病不得混称伤寒”，开启了新的发展方向。及至明末清初，经过5位江南医家（江苏吴县吴又可、叶桂、薛生白，江苏淮阴吴鞠通，浙江杭州王孟英）的努力，确立了温病学说，伤寒学派与温病学派形成分野。
其实，自《伤寒论》以来，历代医书并非不言温病，无论是《诸病源候论》《千金方》还是《伤寒总病论》《圣济总录》等，都设有专篇，但何以始终未深入发展下去从而突破伤寒体系呢？笔者认为并非后世纷争中所说前人因循守旧、识力不够等等，重要的原因是在长江以北地域里，此类疾病的发病数量以及典型性都不足够，北地医家虽加重视，但尚未具备条件提出新说。像《备急千金要方》所说：
其伤于四时之气，皆能为病，而以伤寒为毒者，以其最为杀疠之气也。即病者，名曰伤寒；不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春变为温病。
相较之下他们觉得温病危害并没有那么重要。《伤寒总病论》开始将“天行温病”作为专节，但所列的病名如青筋牵、赤脉 、白气狸、黑骨温、黄肉随等，实际源自《千金方》的五脏阴阳毒，其病名颇为怪异，似只是套用五脏五色理论模式，而非来自充分实践基础上的经验总结。至江南医家崛起，他们在常年接触的大量病例中，积累了诸多与北方医家不一样的实践经验，也历经了二三百年之久的酝酿，始形成卫气营血辨证、三焦辨证等温病辨证体系。
其实江南医家早期也尝试改良伤寒体系来治疗温病，最有名的是明代陶节庵（浙江余杭人），其《伤寒六书》，认为“若言四时俱是正伤寒者，非也。此三者，皆用辛凉之剂以解之。若将冬时正伤寒之药通治之，定杀人矣。辛凉者，羌活冲和汤是也”。其所创羌活冲和汤一方号称为“以代桂枝、麻黄、青龙、各半等汤”的神药，又有柴葛解肌汤等名方。
然而他既被伤寒家批评“其六经分证，牵入《内经》热病法与仲景伤寒法，一并砌入，混同无别”，以致被视为“仲景罪人”，又被后世温病家批评说“盖温病误表，纵不成死候，亦必不易愈矣，麻黄、桂枝，人犹胆怯，最误人者陶节庵之柴葛解肌汤也”，两不讨好。由此可见，温病学说脱离伤寒而独立，在当时实有其必要性。
寒温分立，一直引来许多争论，但持平之论者，多能从地域角度进行讨论，如清代新安医家程钟龄说：
东南之地，不比西北，隆冬开花，少霜雪，人禀常弱，腠理空疏，凡用汗药，只须对症，不必过重。予尝治伤寒初起，专用香苏散加荆、防、川芎、秦艽、蔓荆等药，一剂愈，甚则两服，无有不安。而麻黄峻剂，数十年来，不上两余。可见地土不同，用药迥别。
他针对麻黄汤指出：
此方不宜于东南，多宜于西北。西北禀浓，风气刚劲，必须此药开发，乃可疏通，实为冬令正伤寒之的剂。若东南则不可轻用，体虚脉弱者受之，恐有汗多亡阳之虑。
当然这不等于说南方地域诞生的学说就只能适用于南方，王孟英在《温热经纬》中评陈平伯《外感温病篇》“独是西北风高土燥，风寒之为病居多”一语时指出：“亦不尽然。” 他不但认同陈氏“而凡大江以南，病温多而病寒少” 的意见，更进一步指出“北省温病亦多于伤寒”，“投以发表不远热，攻里不远寒诸法，以致死亡接踵也”。反之亦然，南方也并非不能用伤寒法，具体全在于辨证而已。
《黄帝内经》所确立的“因地制宜”原则，随着中国经济文化中心的变迁而不断得到充实。在晋唐以前，中国经济文化的重点在黄河流域一带，对疾病的医疗经验以北方为主。随着宋元以降经济文化重心向东南转移，对南方的地理气候及医药特点的认识逐步加深，推动了明清温病等学派的形成，促使中医学术发生明显变化。
以前对这种变化有许多争论，其实从地域角度来看，这些变化是因客观条件而促成，并非某些医家的“标新立异”或“背古”。参考现代临床科研的概念，可以说地域条件的差别越大，气候条件和病证特征越典型，同时可供观察的病人样本数量越大，就越有利于理论与治法的创新。而这种创新，当然不可能用于否定其他典型地域诞生的理论，它们都可以并存于中医学术框架之中，从而带来中医学术的深化，这也最好地说明了中医基本理论的包容性和可扩性。
同时，基于地理环境、四时气候、人群体质以及临床疾病的多样性，虽然各个学说诞生的地域不同，但它们在所有地域都是有其应用价值的，只是如果从“大数据”来看，各地应用的情况有多有少，范围有广有狭而已，这就在总体上表现为不同地区的医药特色异同，成为地域医学流派分立的依据。
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[ 基金项目 ]
教育部人文社会科学研究规划基金项目“古代瘴气的医学文化史研究”。
（12YJAZH207）
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