哪种CKD-MBD表型下，患者生活质量最高？
近年来，维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)患者数在中国快速增长，同时，该群体健康相关的生活质量明显低于正常人群，令人扼腕。
慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD)是血透患者的常见并发症，严重影响血透患者的预后，明显增加患者全因死亡率及心血管死亡率，同时也是影响健康相关生活质量(Health-Related Quality of Life ,HRQoL)的重要因素。
然而，既往的研究主要关注其中单个指标对HRQoL的影响，而并未将血P、血Ca和iPTH作为整体来评价与HRQoL的相关性，然而，这三个指标间存在十分密切的内在联系和交互作用，如果将其割裂开研究，显然存在局限。
因此，来自南昌大学第一附属医院的陈钦开教授和罗来敏副教授进行了一项横断面研究，观察在维持性血液透析患者中血P、血Ca和iPTH的不同组合形式与HRQoL的关系。结果显示，在CKD-MBD表型的不同组别中，iPTH150-300 pg/ml、血Ca＜2.10mmol/L、血P＞1.78 mmol/L组患者HRQoL最高，高于各项指标均符合KDOQI指南的靶目标范围组(iPTH:150-300 pg/ml、血Ca:2.10-2.55 mmol/L、血P:1.13-1.78 mmol/L)，P＜0.05。
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研究方案：
采用横断面调查的方法，筛选2017年7月1日-8月31日期间在南昌大学第一附属医院进行维持性血液透析、资料完整、符合要求的患者共296例，男性178例，女性118例；年龄59.27±14.47（26-90）岁；以城市人群为主，占全部人群76%；透析龄多在10年以内，占全部人群的95.3%；原发病主要是慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压性肾病。检测CKD-MBD指标，并分为不同表型。使用KDQOL-SFTM1.3量表进行生活质量评分（包括一般健康相关生活质量SF-36，及肾病、透析相关生活质量KDTA的多项评估指标，实行百分制，评分越高表示患者在该领域生活质量越好）。
KDTA总分为57.07±10.40，SF-36总分为51.45±17.62，与中国和美国同类型的研究相近，表明在MHD患者的治疗管理水平方面已达到国内外主流水平，但与日本T Hyodo的研究相比在多个领域评分较低，作为在人种和遗传背景与我国相近的国家，日本的经验和管理模式值得我们借鉴。
患者iPTH 436.40±490.99pg/ml；血Ca 2.14±0.27 mmol/L；血P 1.81±0.56 mmol/L，将患者iPTH、Ca、P三个指标分别分为low、target、high三类。
根据iPTH水平分为：iPTH＜150 pg/ml (low), 150-300 pg/ml (target), ＞300 pg/m l(high)三种；根据血Ca水平分为：血Ca＜2.10 mmol/L (low), 2.10-2.55 mmol/L (target), ＞2.55 mmol/L (high)三种；根据血P水平分为：血P＜1.13 mmol/L (low), 1.13-1.78 mmol/L (target), ＞1.78 mmol/L (high)三种。将以上三个参数进行排列组合共27种CKD-MBD表型。将其中纳入10例及以上患者的组别进行统计分析，共有10种表型，共纳入247例患者。
以KDOQI 指南推荐目标即iPTH 150-300 pg/ml、血Ca 2.10-2.55 mmol/L、血P 1.13-1.78 mmol/L(第14组)作为对照组进行线性回归分析，结果显示iPTH 150-300 pg/ml、血Ca <2.10 mmol/L、血P >1.78 mmol/L，即第16组表型KDTA、SF-36评分均最高，P＜0.05，对年龄和原发病进行校正后仍P＜0.05。
纳入分析的10个组别中，将血P、血Ca、钙磷乘积、iPTH与KDTA和SF-36评分构建散点图进行曲线估算，发现血P、钙磷乘积与KDAT和SF-36评分呈反“U”型相关，P＜0.05，见图3、4、5、6,血Ca、iPTH与HRQoL无明显相关性。
图3：血P与SF-36、KDTA评分相关性
图4：钙磷乘积与SF-36评、KDTA评分相关性
按CKD-MBD表型分组将人口学信息、临床特征和试验室检查进行单因素方差分析发现年龄、SpKT/V、透析年限、ALB、Scr、BUN、UA、血流量存在统计学差异，将存在差异的指标进行多元线性回归分析发现：SF-36得分与年龄呈负相关，和血肌酐、血流量、ALB呈正相关；KDTA与血流量呈正相关，具体见表1。
表1：SF-36和KDTA多元线性回归结果
本研究发现第16组HRQoL得分最高，与作为参照的第14组相比，第16组血磷高于第14组。同时还发现在iPTH和血钙处在同一区间的不同组别中，血磷高的组别HRQoL得分高于血磷低的组别。这与既往的类似研究结论存在不一致的情况。
研究者认为一方面由于本研究观察的是HRQoL，既往研究观察的是死亡率，两者的观察指标不同，不宜直接去比较。另一方面研究者对数据进行进一步分析，发现患者的血磷水平和血浆白蛋白水平成正相关，并且这种正相关只发生在透析充分性达标的人群中，所以认为血磷高的患者营养状况更好是HRQoL得分高的主要原因。最后，研究者统计纳入研究的维持性血透患者接受每周3次透析的比例仅为53%，使用降磷药物的比例仅为31.2%，在透析充分性达标率和降磷药物使用率低的背景下磷的清除存在普遍不足，摄入足够蛋白质的患者血磷必然偏高，而这部分患者通常生活质量优于摄入蛋白质不足营养不良血磷偏低的患者。
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结论：
既往的多项研究证实，伴有MBD的患者在一般健康状况、肾脏疾病负担、生理功能、工作状况等方面HRQoL得分更低；不同研究中，明显增加死亡风险及影响HRQoL的血磷范围并不一致，仍需进一步的研究证实。同时，这些研究没有考虑到iPTH、血Ca、血P的相关联系。
本研究着重对CKD-MBD表型在HRQoL方面的影响进行了观察，将iPTH、血Ca、血P水平分别参照靶目标水平分为“高”、“目标”、“低”三类，排列组合成27种表型，将纳入10例以上患者的CKD-MBD表型进行比较分析，发现iPTH:150-300pg/ml、血Ca:＜2.10mmol/L、血P:＞1.78 mmol/L组得分最高，高于各项指标均符合KDOQI指南的靶目标范围组（iPTH:150-300pg/ml、血Ca：2.10-2.55mmol/L、血P：1.13-1.78mmol/L），P＜0.05，与Block等研究人员得出的最低全因死亡或心血管死亡风险的指标范围一致。
本研究中HRQoL得分最高的16组，血磷高于作为参照的第14组。同时，iPTH和血钙处在同一区间的不同组别中，血磷高的组别HRQoL得分高于血磷低的组别。与既往研究的最佳血磷范围不一致，研究者认为，原因与本研究观察的是HRQoL，而非既往研究观察的死亡率有关；同时，本研究中，仅在透析充分性达标的患者中血磷水平和血浆白蛋白水平成正相关，研究者认为血磷高的患者营养状况更好是HRQoL得分高的主要原因。另外，该研究中患者透析充分性达标率和降磷药物使用率较低，磷的清除存在普遍不足，摄入足够蛋白质的患者血磷必然偏高，而这部分患者通常生活质量优于摄入蛋白质不足营养不良血磷偏低的患者。
大量证据提示高血钙增加CKD患者的死亡率,随着拟钙剂西那卡塞的上市，低血钙的发生率升高，2017 KDIGO指南也强调避免高钙血症，而允许轻度的无临床症状的低钙血症。
该研究作为单中心、横断面研究，也存在一些局限性，在基线数据上可能存在一定偏倚，未显示CKD-MBD参数随时间变化对HRQoL的影响，也没有将治疗药物纳入分析。为了减小上述影响，对实验室数据日期、组内病例数等进行了限制，并进行了统一的培训以提高结果的可靠性。
总体来说，该研究结果表明CKD-MBD不同表型对生活质量有明显影响，综合关注血iPTH、Ca、P水平对于改善血液透析患者生活质量更为重要。患者iPTH:150-300pg/ml、血Ca:＜2.10mmol/L、血P:＞1.78mmol/L健康相关生活质量最高的结果也可为临床实践和后续研究提供一定的参考。
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作者简介
陈钦开教授
南昌大学第一附属医院肾内科科主任
中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会常委；
中国医学装备协会血液净化装备技术专业委员会常委；
中国医师协会肾内科医师分会委员；
中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会委员；
华东地区肾脏病协作委员会常委；
中华肾脏病杂志编委；
江西省整合医学学会常务理事;
江西省医院建筑与装备学会常务理事;
江西省医学会肾脏病学分会主任委员;
江西省医院建筑与装备学会血液净化装备技术专业委员会主任委员；
江西省整合医学学会肾脏病学分会主任委员；
江西省中西医结合学会肾脏疾病专业委员会副主任委员；
江西省肾脏病质量控制中心副主任；
江西省医院协会血液净化中心管理专业委员会副主任委员。
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作者简介
罗来敏副教授
南昌大学第一附属医院肾内科副主任医师
医学硕士
江西省整合医学会肾脏病学分会常委；
江西省药物临床试验与研究学会委员；
江西省药物临床试验与研究学会医疗器械临床试验专业委员会常务委员；
江西省医疗事故鉴定专家库成员；
国家食品药品监督管理总局临床试验数据核查专家库成员；
中关村血液净化新技术联盟会员；
专业方向：急慢性肾脏病诊治，血液净化技术，药物和医疗器械临床试验组织、实施。
参考文献
Laimin Luo, Qinkai Chen. Effect of CKD–MBD phenotype on health-related quality of life in patients receiving maintenance hemodialysis: A crosssectional study[J]Journal of International Medical Research 48(2) 1–17. DOI: 10.1177/0300060519895844