作者：井好雨、胡向东
单位：首都医科大学附属北京友谊医院
正文共1703字，7张图
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患者既往病史
患者男，34岁，肾功能不全史17年，3年前发现双肾多发囊肿，1年前因肾病综合征、肾功能不全于外院行肾移植术，术后移植肾功能不佳，移植术后2个月摘除移植肾。
本次就诊主诉
3个月前出现数次酱油色尿，持续1周。近1月双侧腰部胀痛不适。自述2个月前复查超声示：双侧多发肾囊肿（部分较前增大）。
本次常规超声所见：
双肾形态失常，血流信号稀疏，内可见多发囊性无回声，右侧大者大小约4.8cmx3.1cm，内可见不规则等回声团，范围约3.9cmx1.0cm，其内未见明显血流信号；左侧大者大小约3.7cmx3.4cm，部分囊内透声差。
超声提示：双肾多发囊肿，右肾最大囊腔内等回声团，建议超声造影检查。
超声造影检查所见：
右肾较大囊肿内附壁等回声团约10s开始增强，呈块状高增强，边界尚清，不规则，髓质期及分泌期该附壁等回声团呈等回声，未见明显廓清。造影表现考虑右肾复杂性囊肿，Bosniak IV型。
患者于我院行腹腔镜下右肾切除术，切除标本病理考虑肾细胞癌伴局灶出血、坏死，肿瘤大小2.5cmx2.0cmx1.8cm，局限于肾实质，未累及肾肾盂、肾窦，WHO/ISUP分级：1-2级。
病例分析
当肾内发现非单纯性囊肿时，需要根据囊腔内部回声特点进行恶性病变的危险分层评估。图3是肾脏囊性病变Bosniak分级模式图。
图3肾脏囊性病变2019版Bosniak分级模式图
图3A为分隔“少”，1-3个分隔；图3B为分隔“多”，≥4个分隔；起源于囊壁（图3C）或起源于分隔（图3D）上 ≤3 mm的局灶性或弥漫的凸起，且与囊壁或分隔呈钝角，为Bosniak III级病变；图3E,3F为“结节”的模式图。图3E为起源于分隔的≥4mm且与分隔呈钝角的不规则强化凸起，为结节；图3F为起源于囊壁且与囊壁呈锐角的强化凸起，亦为结节，为BosniakIV级；图3G 混合模式图。当病变内同时含有III级特征及IV级特征时，应以最高级别为主，故图3G应为Bosniak IV级。（图片出自：2019版肾脏囊性病变Bosniak分级标准解读. 中华放射学杂志, 2020,54(08): 729-736。）各种肾癌病理亚型均可呈囊性改变，但常见呈囊性改变的亚型主要有透明细胞肾癌、乳头状肾癌、低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤（以前称为多房囊性肾癌）、管状囊性肾癌等，其中囊性透明细胞肾癌最常见，其次为囊性乳头状肾癌。囊性病变的形成有多重原因：（1）肿瘤呈单房或多房囊性生长；（2）肾癌病灶中心部位的出血、坏死；（3）肿瘤细胞起源于囊肿上皮细胞；（4）肾癌阻塞肾小管或小动脉所形成囊肿。囊性肾癌常常囊壁不规则增厚，囊内分隔多且较厚，超声图像上表现为较多粗细不一的带状中高回声，可呈典型的“蜂窝状”囊壁和/或分隔上可见类圆形或不规则的略高回声结节（图4A），在增厚的囊壁、分隔、壁结节等实性成分中可探及点状、条状血流信号。当结合超声造影时，可以参照CT增强给予Bosniak分级诊断。分级依据如下：Ⅱ级：良性，直径≤3cm伴少量纤细分隔，囊壁或分隔处小钙化灶，分隔无强化或仅轻微强化。ⅡF级：直径>3cm，内部分隔纤细，有明显强化。(建议随访)Ⅲ级：可疑恶性，壁厚、分隔多且厚，造影强化明显（图4B）。(恶性率50%，存在手术指征)Ⅳ类：肯定恶性，壁厚、分隔多且厚、且伴实性结节，造影强化明显，伴结节强化。
此外，对于复杂性肾囊肿，需要与多房性囊性肾瘤及肾结核性囊肿相鉴别。
多房性囊性肾瘤是由上皮和间质构成的良性囊性肿瘤， 典型影像学表现：
（1）边界清楚的多房囊状病变，囊内分隔较薄且光整，无明显结节影，钙化少见；
（2）增强呈轻、中度渐进性强化，强化程度低于囊性肾癌。
肾结核性囊肿患者多伴有肾脏功能障碍及结核症状，典型影像学表现：
（1）可见单侧或双侧肾内多个环形低密度区，形态不规则，囊壁较厚，可有钙化，囊液密度不均匀；
（2）增强扫描囊壁均匀强化。
