太少两感能用麻黄细辛附子汤吗？
关于“太少两感”这个说法不知道从何时而起从何而来，不过这个说法却实实在在的在广泛流传，甚至很多人提起“太少两感”首先想到麻黄细辛附子汤，这个临床中不少师弟师妹在问我伤寒时有提到这个问题，甚至一些临床医师也这么认为麻黄细辛附子汤用于太少两感，也令我想起自己走过的弯路。到底太少两感为何？真正的太少两感能否用麻黄细辛附子汤？将是下文讨论的内容。
最开始对太少两感这个概念有直观印象在大三，当时有个同学找我开方子，症见恶寒明显，发热，神疲，出冷汗，四逆，大便烂，自觉心悸，舌淡苔白脉沉弱。从少阴病的提纲症来看，“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”由此来看，此人少阴病无疑，又恶寒，有发热，当时考虑为太少两感，开了麻黄细辛附子汤，怕阳虚不潜，被麻黄细辛所发，当时正看祝味菊的书，受其温阳潜阳思路的影响，还加了磁石、龙骨牡蛎等镇潜之品。谁知服药后症状非但没有减轻，还加重了，诉自觉心脏快要跳出来一样，我当时也是被吓坏了，后来同学去了看蔡老师，开了芍药甘草附子汤加减，症状得以改善，病情好转，也让我的内疚之心得以缓解，还好没有酿成大错。从此我留下了一个心头结，为何看起来很像“太少两感”的患者用了麻细附，还用了镇潜的药，非但没效，反而加重病情，百思不得其解，也一直对这个方子畏首畏尾。一直到了后来跟张老学伤寒，张老常言六经皆有表证，慢慢对自己当时的一些错误有些开窍，后来听了姚梅龄教授的讲座并翻了《素问》后才对太少两感这个概念和麻细附之间的关系有了更深入一个层次的认识。
第一：须对“两感”这个概念进行明确，“两感”这个词在目前本人有限的文献储备来看，最早在《素问.热论篇》：“其两感于寒而病者，必不免于死。”“其病有两感于寒者，病一日，则巨阳与少阴同病......二日，则阳明与太阴同病......六日死。”从《素问》来看，两感病其往往发病比较急，比较重，而且进展快，治疗不及时则可能死亡。而且是表里同病，太阳和少阴同病、阳明和太阴同病、少阳和厥阴同病，本质上来说其三阳虚，寒邪越过三阳，直中三阴，故往往三阳未解，三阴已受邪，形成表里同病，虚实夹杂的复杂局面，故病情急且重，而且病位更深。
第二：需要解决的问题是麻黄细辛附子汤是“太阳少阴两感方”还是“少阴表证方”？若麻细附为前者所适应症那用于太少两感则合适，若为后者那么则明显不适合。《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”302条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗，以二三日无证，故微发汗也”由这个条文看，麻细附所适应症一开始言“反发热，脉沉”，为何言反发热，因寒邪犯于少阴，其少阴本阳虚，当无发热，但其阳虚虽虚但是尚有残存的阳气可以亢奋抗邪，所以动员其阳气抗邪，所以发热，但病位在少阴，故脉沉，非如太阳病之“脉浮”，而302条麻黄附子甘草汤则更言“以二三日无证”到底无里证还是表证？没有明确提出，而在《脉经》中记载的条文则言“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗，以二三日无里证，故微发汗也”所以从《脉经》记载的条文可以看出，麻黄附子甘草汤之所以敢“微发汗”是因为其人“无里证”，再结合其“反发热”等症状可以看出，其实麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤为少阴表证而设，非为少阴里证而设。此为从少阴病篇的条文看，诸多见少阴里证的患者均可提到如腹痛、自利、恶寒等里证，此时往往用四逆辈治疗，连桂枝都不能用，何以敢用麻黄、细辛辛温发表之品，那样无疑把最后的阳气都发散而亡。所以麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤为少阴表证之方，并非“太少两感”之方，因为太少两感为太阳和少阴同时犯病，且犯及少阴之里，此时不能用麻黄治疗，以免犯虚虚之戒。
第三：若真为太少两感如何治疗？《伤寒论》91条言：伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。这个条文是真正的太少两感。本病在太阳，但是医者误治，误用下法，下后大伤阳气，太阳之上，寒水主之，大下后里阳大伤，太阳与少阴为表里，太阳表寒直接越过三阳，直陷少阴，故见下利清谷不止，此为里阳大伤之证，而太阳表寒仍未解，故身疼痛，此时张师爷分清表里缓解，“急当救里，救里宜四逆汤”，张师爷用了两个“急”字，可见此时真正的病情危重，不可等，更不能用麻黄、细辛等药发越残存的阳气，否则病危难救，只能用四逆汤救里阳，服四逆汤后里阳恢复，里寒得散，但是太阳表寒仍未解，此时仲景只敢用桂枝汤解太阳表寒，由此至终未见一味麻黄，因为仲景知道太少两感病需先救里，里和方可解表，而且解表也只能用桂枝汤这一汗法中的和法。
由此可见，真正的太少两感是不能用麻黄细辛附子汤的，而麻黄细辛附子汤实为少阴表证之方。为何出现麻黄细辛附子汤用于太少两感的说法？根据个人的浅见以及走过的弯路看，原因有这几个：1、定势思维，见麻黄就认为是太阳方，见桂枝汤就想到太阳中风，见大黄就想到阳明病，其实不是，药非为某病而设，所有药物均可用于六经，就看你如何分清表里寒热虚实，像桂枝汤也可以用于太阴中风，麻黄汤也可以用于阳明中寒。我刚开始学之时见到麻黄细辛附子汤有麻黄就想到太阳，附子就是少阴，也想当然的认为是太阳少阴两感病，没有深入了解“两感”之概念及麻黄细辛附子汤的内涵。2、没有认识到六经皆有表证，其实六经皆有表证，非独太阳有，所以见到麻细附时压更没想到少阴表证，更不知道少阴病也要分清表里之缓解，所以一错再错。3、那么麻黄附子细辛汤除了可以用于少阴表证外，有的人确实可以用于太阳表寒较重而阳气较虚之人，但未到少阴病之程度，效果也不错，这可以理解为麻黄汤的变证，麻黄汤本为体实邪实而设，若邪实而正虚之人，但病位仍在太阳，此时用此方也未尝不可，但不能说是太少两感。另外一种是“合病、并病”，这种是寒邪侵袭，不仅犯于太阳之表，也同时犯了少阴之表，这种是可以用麻黄细辛附子汤的，但是严格来说，当叫“太阳少阴合病或并病且病位在表”，而不能叫“太少两感”。
最后，祝天下牛郎织女快乐！！