门纯德关于“热证”治疗经验
关于热证的治疗 （一）清热剂治疗热证 1.产后发热 案例1. 患者陈某，女，产后头天晚上高热欲饮，症见面色红，身热，大汗，脉洪大。此为白虎汤证，秉持“有故无殒，亦无殒也”的原则，处以白虎加人参汤——生石膏二两、知母四钱、甘草三钱、党参三钱、大米五钱、大枣4枚。两剂病愈。 案例2. 患者产后五天高热，饮食不洁导致肠胃炎，处以黄芩汤——黄芩、白芍、甘草、大枣，治愈。 2.肺结核咯血 肺结核咯血者均有颧红之热象。血者，红也，红者，火也。此为热证，使用寒凉药清热可止血。曾治疗肺结核咯血，处方以黄连阿胶汤——黄连三钱、阿胶四钱、生白芍四钱、甘草二钱、鸡蛋黄两枚，一剂血止。 3.肺结核高热 对于肺结核高热，可处方以柴胡清骨汤，柴胡清骨汤为治疗阴虚痨热的要方，“清骨”即清解结核热之意。若病患时间长，阴虚明显，可在上方中加入大量玄参（例如三两）滋补阴液。 《医宗金鉴》柴胡清骨散：清骨童便用柴胡，韭白脊髓胆汁除。柴胡清骨散即清骨散改银柴胡为柴胡，加韭白、猪脊髓、猪胆汁、童便。 清骨散：清骨散用银柴胡，胡连秦艽鳖甲辅, 地骨青蒿知母草,骨蒸痨热一并除。 （二）滋阴剂治疗阴虚发热证 《素问·至真要大论》云“诸寒之而热者取之阴。”对于热证的治疗，若采用清热之法无效时，便需要改变思路，从养阴方面治疗。清热与养阴同属于一个大范畴，但两者区别在于养阴属于扶正，清热属于祛邪。养阴药必须大量用，量小难以起效。即使物质相同，量不足也起不到应有的作用。阴成形，属于物质，需滋、补给，必须要量大；阳化气，属于功能，只要兴、扶，量不可太大，譬如金匮肾气丸中桂枝、附子用意。 病例1：患者郝某，女，毕业学生，1981年秋无名高热就诊。住院12日，肥达反应（—），不是伤寒，血象不高，其他检查均无异常。患者无明显不适，脉稍快，想喝水。医院行静脉点滴青霉素以及口服寒凉中药治疗，高热仍不退。处方以增液汤——玄参60g、麦冬30g、生地30g，两剂病愈。 病例2：患者刘某，男，18岁，高热21日。曾口服消炎药、退烧药不效。患者脉虚而数，口唇红、干，自觉头昏，身燥热无汗，手足心发热，体温39.5℃—40℃，化验血象不高，结核菌素试验（—），肥达反应（—）。处方以增液汤加味——玄参90g、生地60g、麦冬60g、当归10g、甘草6g，服用两剂。 1.因此方滋补阴液，多服恐呆滞，故只服用两剂； 2.当归用意：上方其他几味药药性滋补，故较呆滞，然当归还可活血，药性较活。除此之外，当归可入厥阴； （三）解毒剂治疗热毒证 1.败血症 （1）白血病继发绿脓杆菌感染性败血症 患者，苏某，男，21岁。患者患败血症，继发绿脓杆菌感染。白细胞0.5×109/L，血小板20×109/L。每晚高烧40℃左右，经常昏迷不醒，触之高热灼手，恶心、胸闷，腹胀纳呆，小便短赤，大便四日未行，舌淡苔黄干，脉滑数，患者经常用双手抓挠胸部。住院使用长春新碱、环磷酰胺攻伐白细胞药物。辩证为热毒炽盛、充斥三焦，气阴两伤，治以清热解毒、滋阴顾液。停用攻伐白细胞药物。处方如下： ①步骤一：清热养阴以退热 苇茎汤化裁：芦根60g、冬瓜皮12g、薏苡仁30g、桃仁10g、甘草9g、金银花90g、鱼腥草12g。 增液汤加味：玄参60g、麦冬60g、生地20g、金银花40g、黄芪20g、太子参15g、桑叶12g、枇杷叶9g。 上两方水煎服，各服一剂。服后体温降为37.5℃，大便通，可少量进食，然仍胸闷，用手抓挠后觉舒。 ②步骤二：豁痰宽胸，清热解毒 小陷胸汤加味：黄连5g、半夏9g、瓜蒌20g、栀子9g、淡豆豉9g； 桑杏汤化裁：桑叶12g、川贝12g、杏仁12g、麦冬30g、玄参20g、芦根30g、冬瓜皮9g、金银花30g、紫菀9g、百部9g、枇杷叶9g、甘草9g； 上两方水煎服，各服一剂。第一方服用后，胸部霍然而通；第二方服用后体温降至少37℃，逐渐正常。精神状态好转，血、痰培养显示无绿脓杆菌生长。但仍咳嗽不止，干咳无痰，手足心热，晨起稍有恶寒。 ③步骤三：和解少阳，止咳化痰 小柴胡汤加味：小柴胡汤原方、干姜6g、细辛3g、五味子9g。 水煎服，一剂，服后咳嗽消失。 ④步骤四：治疗白血病 龟鹿二仙胶 病情好转 （2）血管闭塞性脉管炎继发感染性败血症 患者，陈某，1982年就诊。足背至膝以下均已溃烂，溃烂处恶臭难忍，足背动脉无法触及，各种检查试验均为阳性。恶心呕吐、意识模糊，体温38.5℃，脉洪大滑数。 治疗： ①步骤一：脉管炎继发感染，为热证，清热解毒 处以四妙勇安汤加味——金银花100g、玄参50g、当归15g、甘草9g、蒲公英100g，两剂，水煎服。服用两剂，后热退，然溃烂处仍难闻，脓液变为稀薄。 ②步骤二：脉管炎本质为寒证，兴阳温经散寒 2.脓肿 （1）肝脓肿 例1. 患者韩某，男，40岁，1953年就诊。肝区疼痛，坐卧不宁，疼痛拒按，满腹憋胀，寒热往来（上午寒下午热），口苦，脉弦大。处方以金银花210g、生白芍30g、玄参30g、桃仁10g、甘草9g、柴胡9g，两剂，水煎服。头服服完，疼痛减轻，寒热往来消失。两剂服完，精神状态好转，肝区鼓胀消失，疼痛消失。 例2. 患者冯某，女，11岁，1965年就诊。患儿骨瘦如柴，面色青黑，皮肤干枯，体温上午36℃，下午39℃，上午冷下午热，寒热往来。右胁下硬物隆起，全腹胀满，疼痛较甚，触之身体较热，脉滑数。曾行青霉素治疗，但疗效不显。处以金银花45g、生白芍15g、桃仁9g、甘草6g、柴胡9g，两剂，水煎服。柴胡为引经药，可引药入肝。头付服用后肝区较舒，疼痛减轻。第二付头煎服后，肝区隆起较前减小，精神好转。再服上方一剂，便下恶臭杂物，肝区隆起已平，疼痛已止，但腹部仍胀。考虑脓肿已去，只有腹水，但十枣汤、舟车丸之类逐水之剂力量太猛，患儿身体虚弱，不宜使用。处方为门老20世纪50年代在一本中医杂志中的“绿脓杆菌性脓肿腹水”报道中的方剂，减2/3量，应用于此患儿，一剂药，腹水消失，腹胀亦除。（门老所言之方尚未查清，后期需要找寻） （2）肺脓肿 例1. 患者，李某，男，34岁，1950年就诊，患者感冒后出现高热，上午较轻（36—37℃），下午较重（39℃左右）面色油亮，饮食极少，主症为咳嗽、咯腥臭脓痰，痰量多，每日1000ml左右 ，痰中夹杂有黄稠如米粥样物，胸痛，平素只能右侧卧位，左侧卧位则咳重吐痰，白细胞16×109/L。医院行青霉素、磺胺之类无效。 治疗： ①步骤一：苇茎汤 苇茎汤三剂，咳嗽胸痛稍有减轻，热势依旧，脓痰仍多。 ②步骤二：肺痈方加味 透视检查，右上肺叶有结核性空洞，痰中发现结核杆菌、链球菌，确诊为慢性纤维性空洞性肺结核继发感染。医院行抗痨药物治疗，中药治疗考虑到固有肺痨，素体阴虚，此时邪热壅肺甚重，非大剂甘寒，难奏其功。选用陈世铎《石室秘录》中肺痈方加味治疗——玄参90g、麦冬60g、金银花150g、当归15g、芦根30g、鱼腥草15g、甘草10g，三剂水煎服。 ③步骤三：肺痈方加味 患者精神好转，午后体温仍高，脉仍洪数，舌红而干，处以上方加生地10g、川贝10g（研末冲服），七剂水煎服。 ④步骤四：肺痈方加味 体温恢复正常，精神明显好转，主症大减，但痰量仍多而腥臭，脉偏洪大，舌红略有薄苔。处以甘寒养阴，麦冬30g、玄参30g、金银花90g、甘草6g、桔梗9g、枇杷叶10g（桔梗升提肺气，解风热之所壅；枇杷叶清肺止咳），十余剂水煎服。咳嗽减少，痰液清白，无腥臭脓物，复查白细胞正常，痰培养阴性，后期肺部空洞行手术治疗。 例2. 患者张某，男，咳嗽气喘，早晨恶寒下午发热，汗出咳喘较甚，咳痰，痰有臭鸡蛋味，肺部听诊有许多水泡音，后体温逐渐升高至39℃。考虑为肺脓肿，从肺痈论治，拟方——金银花120g、麦冬30g、川贝9g、当归9g，六剂，水煎服，热势退，续服共二十余剂，痊愈。（治疗肺痈，金银花的用量不能小，小则无效） （3）宫腔脓肿 患者王氏，女，61岁，1970年就诊。高烧四天，体温40℃左右，小腹憋胀难忍，腹胀如瓜，痛甚，辗转反侧，烦躁不安。Main色红，嘴唇干裂，舌淡红苔黄厚，六脉皆洪大滑数。辨其下腹部有炎症，为湿热蕴毒之重证。 治疗： ①步骤一：清热解毒 大黄牡丹汤加金银花：川大黄9g、桃仁10g、冬瓜子30g、芒硝6g、牡丹皮12g、金银花90g。一剂水煎服。（治疗急性前列腺炎、急性子宫内膜炎、急性阑尾炎常用此方，在治疗时必须加用金银花，而且量要大。）服用后前阴便排下大堆花红脓血状物，味恶臭，腹胀减轻，脉象转弱，体温转为正常，情绪安定。 ②步骤二：清解余热 仙方活命饮一剂，水煎服。 ③步骤三：补中益气，养血安神 补中益气汤和人参养荣汤各一剂，水煎服。患者病愈出院。 3.妊娠期阑尾炎 患者米某，女，32岁。怀孕八个月时突发右下腹疼痛，呈阵发性，麦氏点压痛（+），白细胞14×109/L，体温38℃，医院诊断为“急性阑尾炎”，已波及胎动，建议手术治疗，并将婴儿同时剖腹取出。未行手术，后采用中药治疗。刻下脉滑而数，面色红，右下腹疼痛拒按，三日未大便。 治疗： ①步骤一： 大黄牡丹汤加味——川大黄6g、牡丹皮9g、桃仁9g、冬瓜子30g、芒硝6g、金银花40g、败酱草30g，一剂，急煎服。服后次日凌晨排除大量大便，症状明显减轻，体温降至37℃，麦氏点处仍有痛感。 ②步骤二： 金银花60g、蒲公英30g，水煎服，每日三次，连服三天。三日后体温正常，症状基本消失。一月后顺产一男婴，母子平安。