4味药,就是一张好方(附详细解析及案例)

白虎汤的解析及应用

作者/肖相如老师

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白虎汤方处方:

知母六两 石膏一斤(碎)

粳米六合 甘草二两(炙)

上四味,以水一斗,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服。

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煎服方法

一、煮米熟汤成即可

现在有研究认为,粳米在汤中煮熟时,可以混悬石膏的粉末,增强清热作用。

二、关于石膏的煎法

现在多认为其属矿物质,宜先煎。

但近年的研究认为,石膏的主要有效成分为含水硫酸钙(CaSO4·2H2O),而含水硫酸钙不溶于水,在高温下更是如此。

所以对于石膏的煎法,还是按《伤寒论》的煎法为好。

三、 禁忌

即吴鞠通所说的四禁:白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也,常须识此,勿令误也。

生石膏 | 图片来自网络

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白虎汤原文

一、《伤寒论》里关于白虎汤的条文

伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒(当为“表里俱热”),白虎汤主之。(176)

三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。(219)

伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(350)

伤寒若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(168)

伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(169)

伤寒,脉浮,发热,无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(170)

若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(222)

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(26)

二、《温病条辨》里关于白虎汤的原文

太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之。(上焦,七)

白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。(上焦,九)

形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之;脉芤甚者,白虎加人参汤主之。(上焦,暑温,二十二)

手太阴暑温,或已发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力者,白虎汤主之;脉洪大而芤者,白虎加人参汤主之;身重者,湿也,白虎加苍术汤主之;汗多脉搏散大,喘喝欲脱者,生脉散主之。(上焦,暑温,二十六)

太阴伏暑,舌白,口渴,有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁、石膏、黄芩主之。脉洪大,渴甚,汗多者,仍用白虎法;脉虚大而芤者,仍用人参白虎法。(上焦,伏暑,四十)

面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也。脉浮洪躁甚者,白虎汤主之;脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。暑温、湿温、温疟,不在此例。(中焦,一)

下后无汗脉搏浮者,银翘散主之;脉浮洪者,白虎汤主之;脉浮洪而芤者,白虎加人参汤主之。(中焦,十二)

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白虎汤加减方及其原文

一、白虎加人参汤:加人参三两

《伤寒论》:(原文见上)。

《金匮要略》:太阳中热者,暍是也,汗出恶风,身热而渴,白虎加人参汤主之。(中暍)

《温病条辨》:太阴温病,脉浮大而芤,汗大出微喘,甚则鼻扇者,白虎加人参汤主之。脉若散大者,急用之,倍人参。(上焦,八)

二、竹叶石膏汤:去知母,加竹叶二把,半夏洗半升,麦门冬去心一升

伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。(397)

知母 | 图片来自网络

三、减味竹叶石膏汤:去半夏、人参、粳米

《温病条辨》:阳明温病,脉浮而促者,减味竹叶石膏汤主之。(中焦,二)

四、白虎加桂枝汤:加桂枝去皮三两

《金匮要略》:温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。(疟病)

《温病条辨》:骨节疼烦,时呕,其脉如平,但热不寒,名曰温疟,白虎加桂枝汤主之。(中焦,温疟,五十)

五、苍术白虎加草果汤

《温病条辨》:疮家湿疟,忌用发散,苍术白虎汤加草果主之。(中焦,七十五)

六、化斑汤:加元参三钱,犀角二钱

《温病条辨》:太阴温病不可发汗。发汗而汗不出者,必发斑疹;汗出过多者,必神昏谵语。发斑者,化斑汤主之;发疹者,银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶,倍元参主之。

禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。神昏谵语者,清宫汤主之。牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。

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病机分析

白虎汤证又称阳明经证或阳明热证。

其基本病机是燥热亢盛,充斥内外,有伤津之势。表现为高热、大汗、口渴、脉滑,舌红苔黄。白虎汤证俗称“四大”。而《伤寒论》原文中白虎汤证的脉象是“脉浮滑”(176)、“脉滑”(350)。

“洪大”的脉象见于白虎加人参汤证,如(26)。“洪脉”的形象是势如洪水,来盛去衰,在燥热亢盛的同时有津气损伤的征兆,津气损伤加重其脉象就是“芤”。

所以白虎汤证的病机是热盛有伤津之势,而津液欲伤而未伤。

治疗以清热为主:一则热清则津存,所谓“扬汤止沸不如釜底抽薪”,再则在清热的同时防止伤津,药用甘寒之石膏和质润之知母,不用苦寒伤津之品。

白虎加人参汤证则是热盛与津气损伤并存,治疗以清热与益气生津并重。

而竹叶石膏汤,则是津伤而余热未清。

于此可以看出燥热与津伤的主次关系和动态变化。

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方解

阳明热证的主要病机是里热炽盛,有伤津之势,治疗以清阳明燥热为根本,但是要考虑在清热的同时要不伤津,并且要兼以生津,所以生石膏是最合适的药物。

石膏辛甘大寒,清热的力量最强。

因其味辛,在清热的同时还透热的作用,可以使热邪一方面清解,一方面向外透发,加强其清热的效果,热邪清除了就去除了伤津的根源,就可以使人体的津液得以保存。

另外就是甘寒还有一定的生津作用,这对阳明热证的热盛有伤津之势的病机也是十分恰当的。石膏理所当然是方中的主药。

石膏清热的力量很强,但是滋阴生津的作用不够。知母苦寒质润,入肺、胃、肾经,既能清热,又能生津,增强了石膏清热和生津的作用。

因为寒凉容易伤胃,所以要保护胃气,用了甘草和粳米。

甘草甘平偏温,益气和胃,防止石膏寒凉伤胃。甘草和石膏配伍还可加强甘寒生津的作用。粳米可以养胃津,保胃气。如果没有粳米可以用生淮山药代替。

焦树德教授在用大量的石膏的时候,常佐以葛根升发阳明清气,可以避免石膏损伤中阳,石膏的用量大于30克时,用葛根10~15克。

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对比分析

白虎汤证和白虎加人参汤证是同中有异的。

相同点是热邪都是很盛的。不同的是白虎加人参汤证已经有了津气两伤的征兆,就是背微恶寒,或时时恶风,脉象变为洪大,有不足之感。这个时候用白虎汤也会有清热的作用,但是热清之后容易出现寒中的现象,即容易出现呕吐、腹痛、下利等现象。

白虎加桂枝汤原本是治疗温疟的,即无寒但热的疟疾,温疟本身比较少见。现在可以用于治疗风湿热病,见白虎汤证伴有骨节烦疼者。

白虎加苍术汤是治疗湿温病之热重湿轻者,其表现为发热身重,汗出而热不退,脉沉细滑者。如果是湿重于热,舌苔白厚腻,则不适合,特别是用知母时要慎重。

苍术 | 图片来自网络

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一些相关问题

一、 方名

白虎为西方之金神,主寒凉肃杀,俗谓“虎啸生风,金飙退热”,以白虎名方者,在于说明其清热功效之卓越。

再者,白虎代表西方,在季节上则为秋季,秋季的气候特点是清凉肃降。白虎汤证的燥热亢盛则具有南方和夏季火热的特征,夏季的炎热到了清凉肃降的秋季自然就没有了。

二、石膏

《伤寒论》、《金匮要略》中用石膏者共16方,其运用范围大致如下:

其一是外感寒邪,内有郁热,用麻桂之类配伍以外散风寒,内清郁热,外寒偏重者如大青龙汤,内热偏重者如麻杏石甘汤。

其二是治寒热错杂之证,与生姜、附子等同用,如越婢加术汤方后注有“恶风者加附子一枚”。

其三是热病后期,余热未清者,与滋补药同用,如竹叶石膏汤。

历代善用石膏的名医甚多,如余师愚、江笔花、顾松园、张锡纯等,都主张重用生用并先煎。

近贤如黄汝绍,成人用量一般90~120克,较重80~240克;小儿一般30克,较重45~90克。每剂一日三次分服。

如险重之证,可日服二剂,服药每次相隔时间不一定要3~4小时,患者口渴欲饮时即与饮之,可1小时或2小时服1次,至津复,烦渴缓解后,始按常规日服三次。如此用法,除阳明高热,救危重之证甚多(详见《广东中医》,1963,(3):30)。

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临床运用

一、临床表现

白虎汤证临床证候为表证已解,不恶寒但恶热,汗多,胸中烦热,渴引冷饮,面红而垢,气粗声重,尿短赤,舌质红,苔黄燥或白糙,或干黑有芒刺,脉滑数。

病重时鼻鼾,语言难出,神志昏沉,或项强抽搦,或谵语遗尿等。

此外,当胃热上冲,肺胃失降时,尚可见呃逆一症。若热邪深伏,郁遏阳气可致四肢厥冷,但胸腹必灼热。

白虎加人参汤证则为汗出特多,渴饮特甚,肢体倦怠,脉搏洪大或芤;偶有时时恶风及背微恶寒。

本方的运用贵在把握病机,不必拘于典型证候悉俱。

如有的病人可高热无汗,如有的消渴患者并无大热大汗,依然是药到病除。

所以,我的导师梅国强教授认为本方具有“有汗者热清汗止,无汗者汗出热清”的妙用,这就是我们现在津津乐道的双向调节。

二、治疗面部疾病

《伤寒论》219条有“口不仁面垢”,是热邪循经熏灼于上所致。

面部为阳明经脉所主。结合《素问·上古天真论》中“女子七岁,肾气盛……五七阳明脉衰,面始焦,发始堕”。

可见阳明与面部的关系。临床上面部的疾病,如女子的黄褐斑等,可根据病人的全身表现,选用清阳明的白虎汤,泻阳明的承气汤,补阳明的竹叶石膏汤治疗。

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案例

患者张某某,男,52岁,1996年6月就诊于广西柳州市中医院。

患者自诉:手心出汗不止,严重的时候手心的汗往下滴,其他并无明显的不适。患者在很多地方找过很多中医和西医治疗,都没有治好。

舌脉:舌质稍偏红,苔薄苔黄,脉大力量稍显不足。

思考:《伤寒论》中的阳明病可以见到“手足濈然汗出”。而阳明病的主要治法有下法和清法之分。

因为患者无阳明腑实的征象,所以用下法的根据不足;那就应该考虑清法。又因为患者脉象稍显不足,所以选用了白虎加人参汤。

处方:

生石膏30克 生山药30克

胡黄连10克 炙甘草6克

白人参10克 知母15克

生龙牡各30克(先煎)

服上方7付后,手汗有所减少。继续服用至1个月,手汗基本停止。后以竹叶石膏汤善后2周,病告痊愈。

▶本文涉及方药请在专业中医师的指导下使用

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