“黑话”白云阁版伤寒经方（十八）下利简言（拉肚子）
2021-09-05
这一篇算是穿插进来的，借着伤寒论159条，简单论述一下下利，不注重在全面论述中，大约分两个主题，一个是你不懂中医，习惯备用几个方法救急或者日常处理的；另外一个就是按照六经辨证，选择重点介绍几个应该用比较高的方剂，略微有体系的解读一下；至于金匮要略中，还有重症中出现下利这个专题，暂时不在这个系列中介绍，因为如果六经辨证下利会了，大约金匮中的专题也没有什么难题，以后这个专题也会在后面的专题中展开。
常人方式
大约到了夏秋交接的季节，不管大人还是小孩子，出现拉肚子的情况都比较多，这两年特殊情况，很多人说感冒的少了，或者因为有了感冒，大家遇到的窘境都差不多，就是转一圈检查，大约回家等着自愈。有些身体好的人，确实自愈之后身体免疫力强了，可是有些人容易造成外邪内陷，身体的情况在变差，等遇到下次身体病变，就不是出现外邪，身体展现的阴阳相搏，而是直接外邪内陷，发于阳的就是结胸证，发于阴的就是泻心汤证之类，就是外邪冲击，肠胃虚弱，出现拉肚子等状况；当然情况多种多样，学伤寒的一般不是那么追究病因病机，很多事后的解释大多也是自圆其说。
下面说的这几个情况，大约是一些不会什么中医，不懂得传统时方医生讲的脾湿胃虚，水来侮土，肝邪克土等；更不知六经辨证，把伤寒论当成一个整体来娴熟运用；也不了解西医的各种肠炎、细菌的准确划分，而是按照自己的认知备用一些方剂和方法来处理拉肚子，而这种拉肚子一般都是突然出现，没有伴随严重的外邪，比如感冒发热等；也不会是一些严重病人出现亡阳，比如肿瘤、癌症病人出现的下利；也不是久治不愈的疑难杂症；这些情况排除之后，一些家中的常备药或者操作方式。
第一 胃苓散，这个是很多市场派推出来的常用药，是时方的平胃散加上经方的五苓散，五苓散利尿，平胃散对于胀气、拉肚子、消化不良、吃坏肚子的常用药。两个药组合在一起就是除湿、消除胀气，利小便就是实大便，对于出现的拉肚子，特别是出现水泻，这个胃苓散就特别好用，说好用的意思，还有一个层面就是这些药都很稳妥，就是吃不好也不会出什么问题，当然是吃好的机会更大。当然有的家庭喜欢用一些藿香正气水，也是家庭传承下来的习惯，也比较有效。
胃苓散
五苓散和平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）合方称为胃苓散治疗泄泻方剂。
胃苓散：消胀行水。
炒苍术、白术 、厚朴 各1钱5分 ；桂枝1钱；陈皮、泽泻、猪苓 各1钱5分；炙甘草7分；茯苓4钱 加生姜5片， 水3杯，煎8分服。
第二 附子理中丸，很多肠胃虚寒的人，大约常备这种药，吃了水果或者冷食，容易出现拉肚子，消化不了，这种有时候身体本来就虚，不小心风吹着凉拉肚子。附子理中丸本来就是温脾的药，说的直白点就是温中散寒，健胃补脾。胃苓散和附子理中丸是有区别的，胃苓散大约用在经方的三阳上，附子理中丸是三阴上，就是我身体比较好，偶尔一两次吃坏肚子，身体有免疫力，冷热互搏，大约是热的，类似西医说的炎症初期；而附子理中丸是寒，本身就是肠胃虚寒，吃不得凉的东西。
第三 蒙脱石散，这个要很多家庭也会常备用，你说是中成药，不算是，中药理念中是分清寒热虚实的，蒙脱石很多人也拿来说你看西医也用矿物质，可是中医不会这么用，我们固脱涩肠的就是比较专向，而这个药是西医的思维，就是吸取水分，然后还能抑制菌群，而中医思维往往是把这两者按照阴阳虚实分开。蒙脱石散也是下利的首选药，大部分家庭都会备一些，到了秋季拉肚子高发的季节，大约也是比较方便的选择。当然你觉得西医的这种思维方式好，就用蒙脱石散，如果你会点中医，大约选择这个概率就降低了。
第四 艾灸肚脐（炒青盐），我想大约我们小时候没有这么娇气， 老祖宗都是用最简单的方式解决问题，小孩子可以什么都不穿，但是弄个肚兜，为啥，因为几千年了，都知道小孩子肚脐最怕外邪，我们的理念又不同于西方抗生素理念，所以肚兜是上工治未病的思路。那你说已病了怎么办，以前最简单，把土砖放在火里烧，然后用个布一包放在肚子上，不管大人小孩，这个方法最实用，肚子疼加上拉肚子，还有吃坏肚子，这个方法都有效。今天呢，这个法子没有办法实行了；变得比较高大上了，就是把青盐炒一下，炒过的青盐块，放在肚脐上，用艾条直接灸肚脐，也就是神阙穴，大约是速度最快的方法。比如有时候吃错药拉肚子，小孩子凉着肚子了，都是最简单最有效的法子。这种法子，大约着凉、脾胃虚，寒邪下利最有效，温中的效果也最明显。而对于肠炎类的，用药效比较好。
最后说一下，这几个常用方子，1大约蒙脱石散没有什么阴阳虚实的明确区分，类似通用的，就是你有肠炎也可以，有水泻也可以，有吃坏肚子也可以，所以遇到身体适应的，有非常气作用的，也有不起作用的；2而附子理中丸这个，大部分就是比较寒湿，肠胃也比较虚，也就是说吃进去没有消化就排出来了，也比较好确认用药；3胃苓散这个呢，其实也没有那么明确，以一般用在刚开始，大部分就是我们说的消化不良，或者吃坏肚子。或者肚子受凉等，也就是经方说的三阳状态，而对于寒湿，当然也可以配伍干姜温脾，冲服胃苓散；4对于艾灸方式，当然是受凉或者脾胃虚弱最好用，当然早期吃坏肚子，或者轻微的肠炎，都是有效的，并且效果一点也不差。
其实下利，对于普通人，就是区分热利和寒利，大约吃坏肚子，下利时候热辣辣的，大便颜色偏黄，味道比较大，就是热利，用药就是胃苓散、葛根黄连黄芩甘草汤。对于寒利，即吃进去什么出来什么，吃进去青菜也没有消化，肚子感觉凉凉的，这个就是用附子理中丸或者艾灸。
六经法论下利
伤寒表邪传里，里虚助热，则自下利。又有不应下而便攻之，内虚协热，亦为下利，要当别其阴阳。三阳下利身热，太阴下利手足温，少阴、厥阴下利身凉无热，此大概也。自利清谷，不渴，小便色白，微寒，厥冷，恶寒，凡此皆寒。渴欲饮水，溺色如常，泄下赤黄，发热后重，凡此皆热。（陶华）
上面这几句话算是六经法论下利的最简单概括，也算是一个大纲。对伤寒论条文越熟悉，这个总结看着贴切。
1太阳阳明合病，下利， 葛根汤，承气汤证。
2太阳少阳合病，下利，偏向少阳郁热的黄芩汤；热解在里的大陷胸汤证；
3太阳证误下，出现的葛根黄连黄芩甘草汤证和桂枝人参汤证。太阳病未解而欲下之，遂协热而利，这个是有表证有外邪， 肠胃虚桂枝人参汤；而葛根黄连黄芩甘草汤是里邪热兼有表邪热的。
4伤寒中风之后，下利谷不化的生姜泻心汤证和甘草泻心汤证。
5太阳少阴合病， 承气汤证。
6太阴自利，不渴，手足温，常用的选择是四逆汤、理中汤、术附汤。
7少阴下利，真武汤，吴茱萸汤，白通汤，白通加猪胆汁汤、四逆汤。
8少阴下利， 猪苓汤，猪肤汤。
9伤寒，医下之，续得下利清谷，身痛者，急当救里，宜四逆汤；清便自调，急当救表，宜桂枝汤。
10一些杂病的就没有单独罗列出来，大家可以去看金匮要略。
上面这几条，只是一个大概笼统的分类，在整个伤寒体系中，关于下利便溏的条文接近一百条，这个就需要自己去一点点总结，大约六经分类像是一个大框架，而如何走到里面，就是把这些具体的条文熟悉，然后形成一个一个细致的体系。关于这个，在这儿就不详细说了，以前各个文章都说过。其实下利，大约笼统的几条还比较好处理，可是细细追究起来，大约这个近百条是相当需要功力的。
下利伤寒常用药
159【8.38】 傷寒，服湯藥下之，利不止，心下痞鞕，服瀉心湯不已，復以他藥下之，利益甚，醫以理中與之，利仍不止；理中者，理中焦，此利在下焦故也，赤石脂禹餘糧湯主之；復不止者，當利其小便。
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂一斤（碎） 太乙禹餘糧一斤（碎）
右二味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。
这一条，大约就是我们伤寒中遇到的下利常用的一个思维方式，下利的原因很多，涉及的在六经中的方方面面也多，这个地方说白了，就是给我一个通常操作的简便方式，除了六经辨证系统梳理之外，这个出现的止泄四法，算是经方家解读下利常用的方式。
1燮理升降法，爕理陰陽这句话在内经和<玄隐遗密》中常出现，我们看到爕这个字，大约就知道为什么用泻心汤了。
2温中补益，这个经方的选择理中汤或者四逆汤，一般的医生也常用补中益气汤做加减。也不要忘记前面说的艾灸，当然艾灸时候，选择的穴位也相对较多。
3涩肠固脱，在这儿是赤石脂禹余粮汤，后面还有个桃花汤也是这个原理。
4 利小便实大便，五苓散、猪苓汤都是这个思维。
下面说几条我们在下利时候，常用的药，或者说，你治疗及时，排在前面的几个常用药。
第一 葛根汤，经方中我们读到下利条目首先就是葛根汤证，葛根汤在伤寒论中是个蹩脚的存在，我们读伤寒，桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤大约排列在前面，注释伤寒论，这三个药的病机已经各种症状的论述，都是相当清晰的。可到了葛根汤，你来讲病机，怎么都是别扭，葛根汤是伤寒论中温病第一方，这一两百年，在临床中，葛根汤的应用被扩大化，并且很多运用的方式，也超出了常规的理解，虽然时常寻找各种病机病因，大约也是说不清楚。
之前在说葛根汤时候，就说过，大约你感冒之后，不好断定桂枝或者麻黄汤，只有不是大汗淋漓，有些许汗或者无汗，选葛根汤都是稳妥的做法，同样，出现眼、口、鼻炎，比如麻疹、湿疹、荨麻疹等皮肤病，出现流行感冒、脑膜炎、肺炎、肠炎等，大于第一时间用葛根汤加减效果都不差。
而对于小孩子出现下利，或者是因为饮食出现问题，或者外邪，或者流感，葛根汤都是可以作为第一选择。病机上说，风寒束表，热迫大肠造成的下利，可这种解读也容易疑惑，就是很多人说你出现了热利，怎么里面还都是热药，可是里面葛根的神奇就是补充津液，让身体来自调。所以遇到皮肤问题，遇到下利，遇到鼻炎，最好是第一时间处理，葛根汤加减都是最好选择，不过一旦错过时机，大约比较麻烦了，这就是懂和不懂，选择时机的重要性。
第二 葛根黄连黄芩甘草汤，这个下利，比较发生在夏秋季节，大家爱吃各种海鲜和烧烤，容易吃坏肚子，之后大便时候，屁股是火辣辣，然后大便比较臭的热利。这个就是西医说的肠炎，经方呢，这个时候用葛根汤力道不够，保险的做法是用前面说的胃苓散，如果你是经方比较熟悉的，大约直接选择葛根黄连黄芩甘草汤。
这里面葛根是肠胃药的最好选择，黄芩黄连是杀菌能力很强的消炎药。这个吃了火锅或者海鲜，如果特别严重，还出现皮肤湿疹，葛根黄连黄芩甘草汤是最好的选择，迅速的将体内的毒解除。
第三，桂枝人参汤，这个看着内容和葛根黄连黄芩汤差不多，可是这个是不一样的，他的协热利，是外表有寒邪，加上肠胃虚，热邪下陷，他的实际配伍说白了就是桂枝加上理中汤。
第四 甘草泻心汤，这个今天概率出现的很高，但是我们在实际运用中最容易忽视，为什么呢？因为这个病症我们习惯解读是上热下寒，可是实际状况，都是单个症状出现，比如口舌生疮，我们不一定看到下利；比如一天下利数十次，而没有出现上火、口渴等现象；有的有肠鸣，有时候有下利，有时候没有，而大家习惯看医案，总觉得是脾胃问题，要么往肠炎上考虑，要么是肠胃虚寒，而最容易忽视在同时出现寒热的问题。
第五 前面这个几个，大多不一定伴有外证，并且下利是主证，因为在三阳状态，很多时候人的精神还不错，大约有时候扛着就扛过去了。三阳中，小青龙汤、小柴胡汤、大柴胡汤、陷胸汤证等，一般其他主证都会比较明显，差不多不用特别关心下利这个问题，大约在抓主证用药之后，下利问题也就解决了。
第六 到了太阴这个地方，肠胃虚寒，理中汤、四逆辈都是常用的，大约也都是久病，一般病人自己都比较清楚，加上艾灸，加上饮食管理，这个都没有多大问题。
第七 少阴下利是比较复杂，阳虚阴盛，胃肠虚，阳亡阴格都是很常见的，这儿地方大约都不是普通人随便处理的了，至于自学伤寒的，这个地方就要慢慢整理研究了。
第八 到了厥阴层面，还有我们说的各种肿瘤癌症层面，都是厥阴和少阴混杂在一起，再加上金匮要略的下利篇，都是你越熟悉，也就区分的越清楚。比如肺癌的就容易出现各种下利；比如大承气汤也会有下利；比如一直放屁的下利等。
第九 胃热，这些热证或者所谓西医炎症的都是有明显特征的，不至于区分不出来。 黄芩汤、白头翁、柏皮汤，白虎汤等大约都是辨证论治。
揣度
关于下利，在历代医学书中都有专题论述，似乎感觉伤寒经方就是一带而过，其实不是，只是伤寒经方不习惯整理这个题目。只要用心，按照伤寒经方整理出来，大约可以写好几套书。
我想很多人也习惯问，到底是什么原因造成了下利，希望明确知道是脏腑有什么问题，其实这个还真不好回答，比如一般的下利，我们事后解释说，可能是外邪造成，可能是季节性原因，可能是胎毒，可能是肠胃虚弱等。其实说白了，大约是自圆其说，但有一条就是你最伤寒中的近百条下利便溏条文越熟悉，你也会比较有的放矢。