从目前大的流调数据来看，颈动脉夹层所致缺血性脑卒中患者的整体比例约为 2% 左右，但是对于年龄小于 45 岁的青年卒中患者而言，大约 20% 的患者是由颈动脉夹层所致。既往在血管内治疗尚未普及、介入材料不够齐全的情况下，对于颈动脉夹层所致的急性脑梗死，神经缺损症状较轻的患者内科保守治疗更为常见。随着介入技术以及材料科学的进步，颈动脉夹层所致的致残、致死性的进展性急性缺血性脑卒中患者血管内治疗优势较大。笔者近期就遇到了一例由颈动脉夹层所致的青年急性进展性脑卒中患者，特将本例患者的诊治经过分享给同行，以供参考，具体如下。患者，男，47 岁，因「突发右侧肢体活动不利伴言语不能 12 小时，加重伴昏迷 1 小时」入院。患者家属诉发病后 3 小时于当地医院行 rt-PA 静脉溶栓治疗，但是在溶栓完成后患者临床症状未见好转，并且在 1 小时前出现昏迷，故转入我院。查体（主要神经系统阳性体征） ：患者右利手，昏迷，双侧瞳孔等大正圆，直径 3.0 毫米，对光反射灵敏，右侧肢体肌力 0 级，左侧肢体肌力 4 级，右侧巴氏征阳性。NIHSS 评分：36 分（意识水平 3 分，意识水平提问 2 分，意识水平指令 2 分，凝视 1 分，面瘫 3 分，肢体运动 16 分，感觉 2 分，语言 3 分，构音障碍 2 分，忽视 2 分）。mRS 评分：5 分。
取栓术前行头 CT：未见出血
取栓术前头 DWI：可见左侧大脑半球侧脑室旁，基底节区高信号
该例患者经过头颅影像学评估后，目前虽然存在一定的侧枝代偿，但是整个左侧颈内动脉未见显影。一旦对侧颈内动脉存在问题，或者患者整体血压突然下降，导致侧枝代偿受到影响，患者致死的风险较高。因此建议患者行全脑血管造影，根据术中情况决定治疗方案，家属同意笔者的治疗建议。术中造影可见：Ⅰ型弓，无名动脉、左侧锁骨下动脉及其分支血流通畅未见明确异常，右侧颈内动脉及其分支血流通畅，前交通开放向左侧大脑动脉代偿供血，左侧大脑前动脉经软脑膜支向左侧大脑中动脉代偿供血，左侧颈总动脉血流通畅，双侧椎动脉及其分支血流通畅，未见明确狭窄，左侧颈内动脉起始段血流中断，考虑颈内动脉夹层形成，左侧大脑中动脉 M1 段末端及其分支未见显影，mTICI 分级 0 级。
取栓完成后复查侧位相：可见闭塞段血管血流恢复到 3 级
取栓完成后复查正位相：可见闭塞段血管血流恢复到 3 级
术后即刻复查头 CT：可见核心梗死区高密度影
术后 6 小时复查头 CT：可见核心梗死区高密度影较前消散
术后 48 小时头 CT：仍可见核心梗死区高密度影
术后 6 天复查头 CT：基底节区仍可见异常高密度影
术后第 6 天头颈部 CTA 提示：左侧颈内动脉仍残余中度狭窄
术后第 6 天头颈部 CTA 提示：左侧颈内动脉仍残余中度狭窄
术后第 7 天头 SWI 可见：既往核心梗死区可见微出血
患者采用局麻，术中常规给予地佐辛+右美托咪定镇静镇痛。取栓完成后 3 小时患者由昏迷转为神清，术后 24 小时 NIHSS 评分降为 16 分。取栓后给予替罗非班泵入 24 小时，在撤除替罗非班前 4 小时提前鼻饲管注入「阿司匹林 100 mg+替格瑞洛 60 mg+利伐沙班 10 mg」。术后 48 小时发现核心梗死区仍有异常高密度影，调整为「阿司匹林 100 mg+利伐沙班 10 mg qd 口服」；术后第 7 天复查头颈部 CTA+头部 SWI 后改为「利伐沙班 10 mg qd 口服」，在我科治疗过程中收缩压维持在 90-130 mmHg。患者住院 7 天后家属要求转回当地医院治疗，出院当天查体：神清，言语不能；双侧瞳孔等大正圆，直径 3.0 毫米，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，右侧肢体肌力 0 级，左侧肢体肌力 5 级；NIHSS 评分：16 分 (对答 2 分，肢体运动 8 分，共济失调 1 分，语言 3 分，构音 2 分)；mRS 评分：4 分。颈动脉夹层所致急性脑梗死的患者可不可以行静脉溶栓治疗？在《中国颈部动脉夹层诊治指南 2015》中，明确指出：根据国际相关大型登记研究结果，颈动脉夹层患者溶栓预后及安全性与无夹层患者相比相差不大。
其推荐意见表明：对于颈动脉夹层（CAD）所致的缺血性卒中患者开展静脉溶栓治疗，目前缺乏足够的循证医学证据评估其有效性及安全性，需积极开展研究。
现有证据显示：在发病 4.5 小时内运用静脉 rt-PA 治疗 CAD 所致急性缺血性卒中是安全的（II，C）。所以实际上对于 CAD 所致急性缺血性卒中患者行静脉溶栓是可行的，部分患者整体临床疗效尚可。
颈动脉夹层所致的急性进展性脑梗死患者血管内治疗效果如何？在列举我们国内自己的研究之前，先分析一下本例患者是否适合行血管内治疗。对于常年奋战在一线的临床医生而言，可能大家更关注的是这个患者的具体临床结局怎么样。我们从临床结局上来看，术后 3 小时患者由昏迷转为神清，NIHSS 评分下降了 20 分，临床获益是可以肯定的。虽然此患者有着较好的侧枝代偿，但是正如很多介入专家所言，侧枝代偿就是代偿，在很多时候替代不了主要的供血大动脉。与术前相比，患者术后临床症状明显改善。虽然该患者术前侧枝代偿尚可，但无法满足大脑皮层的正常血供，左侧大脑中动脉供血区依然处于低灌注状态，所以患者在溶栓后持续进展性昏迷。而在我们开通了大血管后，患者由昏迷转为神清，可见侧枝无法取代大脑中动脉对脑组织的供血，只有大血管维持通畅，才能保证脑组织的正常生理功能。回到我们国内的相关研究，刘俊杰等人在 2019 年发表的《颈动脉夹层致急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗的单中心研究》显示，动脉夹层致急性大血管闭塞性缺血性卒中患者经评估后行血管内治疗，闭塞血管再通效果明显，临床预后良好。今年 8 月份，余素等人的研究《急诊血管内支架置入术治疗颈动脉夹层导致急性脑梗死的疗效分析》表明：相对于药物治疗组，急诊血管内支架置入术可改善颈动脉夹层导致的急性脑梗死患者的近期及远期预后。随着介入技术和材料的进步，对于颈动脉夹层所致的急性进展性脑梗死患者而言，血管内介入治疗的效果要优于传统的药物治疗。在英国的一项颈部动脉夹层卒中（CADISS）多中心前瞻对照随机研究中，比较了发病 7 天内的急性颈部动脉夹层卒中患者抗血小板与抗凝治疗的疗效与安全性。研究发现，抗凝与抗血小板治疗疗效并无差异。《中国颈部动脉夹层诊治指南 2015》的推荐意见如下：➤ 在颈部动脉夹层形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治疗（I，B）。➤ 颈部动脉夹层患者出现大面积脑梗死、神经功能残疾程度严重（NIHSS 评分 ≥ 15）、有抗凝禁忌症时，倾向使用抗血小板药物；如果夹层动脉出现重度狭窄，存在不稳定血栓、管腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向抗凝治疗（III，C）。➤ 目前缺乏足够的证据对抗血小板治疗的疗程和种类进行推荐。应结合患者颈部动脉夹层病因、血管病变程度，决定抗血小板治疗的疗程，通常维持抗血小板治疗 3～6 个月（II，B）。➤ 应对患者进行随访，疗程结束时，如仍然存在动脉夹层，推荐长期抗血小板药物治疗（II，C）。➤ 对伴有结缔组织病、或颈部动脉夹层复发、或有颈部动脉夹层家族史的颈部动脉夹层患者，可考虑长期抗血小板治疗（II，C）。➤ 可单独应用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫；也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫（I，B）。
➤ 目前缺乏足够的证据对抗凝治疗的疗程和种类进行推荐。对出现缺血性卒中或 TIA 的颈部动脉夹层患者，通常维持抗凝治疗 3～6 个月（II，B）。
➤ 应对患者进行随访，疗程结束时如仍然存在动脉夹层，推荐更换为抗血小板药物治疗（III，C）。
➤ 普通肝素、低分子肝素或华法林都是可选择的治疗药物，通常在普通肝素、低分子肝素治疗后，改为口服华法林维持治疗；肝素治疗时维持活化部分凝血酶时间达到 50～70s，华法林抗凝治疗时维持 INR 2～3（II，C）。
上面列举的都是指南内容，笔者的个人经验认为，在实际介入操作过程中，若支架的取栓次数较多，如 ≥ 3 次，或颈动脉夹层取栓后的血流状态并不稳定，可以考虑抗板联合抗凝治疗。
术后用药不能死搬硬套指南，需要根据患者术后的整体状态和出血风险调整药物治疗方案。临床治疗时个体差距比较大，需考虑到实际情况和患者的个体差异，制定出针对个体的最优治疗方案。
投稿 | sakura_82475@tom.com
