美国区域性(州级)灾难医疗救援队系列介绍(六)

第二部分、危机事件压力管理（CISM）

应急救援人员在自然灾害后救援、处理暴恐事件及应对其他突发性灾难性事件后，常因与受害者共情或危机事件的强烈刺激而出现情绪、心理方面的问题，影响应急救援人员的长期健康。目前，针对消防员、急救医务人员、警察等队员的心理应激反应已经引起了人们的关注，危机事件压力管理（CISM）就是应现实需要，针对队员、受害者及其他需要心理支持人员而逐渐提出的一种综合性危机干预措施。危机事件压力管理按照以下原则进行：考虑宣布启动 CISM 的时机；不仅要管理危机事件，还要管理相关人员的身心需要；减压措施越早提供越好；为相关人员建立一个社会支持系统；为相关人员提供关于该事件的所有相关信息。

(一)灾难受害者的预期压力反应

自然灾难、复杂的人道主义灾难（如难民潮）以及一些人类自身无意酿成的灾难，常给人们造成预期压力反应,也是恐怖主义的首要目标。而造成影响压力反应的灾难特点为：缺乏或无预警，人身安全受到严重威胁，潜在未知的健康影响，灾难持续时间不定，人为失误和、或蓄意伤人，恐怖袭击目标的象征意义。

受害者压力反应表现在以下几个方面：

1.生理异常现象：身体失调不吃饭、失眠、噩梦、失忆。

2.情境闪回：在脑海中，不由自主地、频繁闪现灾难的瞬间，而且景象特别鲜明，就像重新经历了一遍。有时候，哪怕过去了很多年，人们都忘记痛苦了，还能记得闪回的情境。

3.持续警觉：有的人经历了灾难之后，时时刻刻担心万一再炸了怎么办，这种警觉是超出必要性的，强度又高，持续的时间长，表现出强烈的恐惧感以及对外界的不信任。

4.生活结构改变:灾难发生一两个月后,人力图对生活做出重大改变，想要逃离这个场景，不想跟它有任何瓜葛。表现为换工作，离职，迁居到其他城市，断绝社会交往，拒绝朋友的关心，没有激情、缺乏工作诉求，抛弃了以前的目标，沉默寡言等等……。

影响预期压力反应的因素（受害者和救治者同样容易受伤害）

1.个人预期压力反应因素的增加

·身体和心理的灾难接近度

✓那些身体和心理临近事件的人发生心理问题的风险更大。

·亲临可怕或怪异的情景

✓尤其是长时间接触一些特别可怕的场景，会增加发生心理问题的风险。

✓灾难的营救人员、寻找遗体和遗体辨认人员、与幸存者一样面临特殊的风险。

·健康每况愈下

✓健康状况下降＝更大风险

✓恐怖袭击后受伤的幸存者通常要面临长时间困难的康复期，可能成为心理受害者。

·损失程度

✓损失最多＝心理创伤最大。

·创伤史

✓有过身体或心理创伤病史的人受影响更严重。

2.集体预期压力反应因素的增加

·社区破坏程度

✓破坏社会架构的灾难常导致更大的心理创伤。

·灾前家庭、社区稳定性和领导能力

✓灾前稳定的家庭和社区，灾后更易于重建和恢复。

灾后心理后遗症

·人们对灾难的大部分心理反应是对极端不正常环境的正常反应。

·灾难相关压力

✓在灾难期间和过后的肉体、情感、行为和认知方面的压力。

✓经过宣教、事前行为指导（下一步会发生的事情）， 和相对非正式的咨询后，这种压力会明显减轻。

✓许多受害者有相当的忍受力。

·精神疾病

✓创伤后紧张性精神疾病

✓抑郁

✓急性紧张性精神障碍

✓恐怖症

·灾前精神疾病

✓如继续给以正常的支持，灾前有精神障碍的人在灾后往往适应良好。

✓当心不要将这些人对严重异常状况的正常反应诊断为其原有精神疾病的恶化。

（二）灾难救助者的预期压力反应

从事灾难救助的工作人员能从工作中得到极大的满足，但同时也可能成为压力或其它心理后遗症的继发受害者。可能给他们的灾期工作带来不利影响，并可能损害其灾后的个人健康和家庭关系。

救助者压力反应表现在以下几个方面：

1.生理征象：疲惫（即使休息之后）、眩晕、恶心胃肠不适、心悸、频细运动性震颤或抽搐、气哽或室息感、感觉异常（麻刺感）

2.情感征象：焦虑、易怒、感觉不知所措、不切实际的产生伤害自己或别人的冲动。

3.认知征象：健忘、决断困难、举名困难（不能说出常见物品和熟人的名字）、难以全神贯注或注意分散、注意广度缩短、计算困难。

4.行为征象：失眠、警觉过度、易哭、不恰当的幽默、仪式性行为。

灾难救助者压力反应过大的八大因素包括

1.工作时间长,2.时间紧迫,3.多种和/或互相冲突的优先考虑做的事情,4.曾经经历创伤或怪异事件,5.灾难持续时间或派遣时间不明,6.对死亡及受伤或疾病的恐惧,7.角色冲突8.被救助人的反应。

（三）创伤后应激障碍(PTSD)

意外的、极端的、突然的创伤应激源可能导致创伤后应激障碍(PTSD)。重要的创伤事件包括战争、暴力人身攻击(例如，性侵犯和人身攻击)、被劫持或绑架、监禁为战俘、酷刑、恐怖袭击、严重车祸和自然灾害。在童年时期，性虐待、目睹心爱的人严重受伤或意外死亡都是重要的创伤事件。

PTSD可分为急性创伤后应激障碍和慢性创伤后应激障碍两种类型:如果症状持续不到三个月，称为“急性创伤后应激障碍”，否则称为“慢性创伤后应激障碍”。60.7%的男性和51.2%的女性在他们的一生中至少经历过一次潜在的创伤事件。女性的PTSD终生患病率明显高于男性。PTSD的终生患病率从中国的0.3%到新西兰的6.1%不等。犯罪受害者中PTSD的患病率在19%到75%之间，强奸发生后的强奸率高达80%。而灾难直接受害者的PTSD患病率为30%-40%;在救援人员中这一比例为10%-20%。警察、消防和急救人员的PTSD患病率在6%-32%之间。一般人口的总体患病率为4%，救援/恢复职业的患病率为5%至32%，最高的是搜救人员(25%)、消防员(21%)和未接受过面对灾难培训的工作人员。战争是人类所知道的最强烈的压力源之一。在军队中抑郁症、焦虑症、酗酒和创伤后应激障碍的患病率更高。受过虐待或经历过自然灾害的高危儿童患PTSD的几率可能比成年人还要高。

女性性别、以往的精神问题、暴露于创伤事件的强度和性质、以及缺乏社会支持是已知的与工作相关的创伤后应激障碍的危险因素。处理重病患者、记者及其患者家人，均因目睹严重创伤及观看严酷战争影片的观众，都有较高的PTSD风险。创伤强度、创伤前人口统计学变量、神经质性格特征是PTSD症状严重程度的最佳预测因子。约84%的PTSD患者可能患有包括酒精或药物滥用;感到羞耻、绝望和无望;身体症状;就业问题;离婚;和家庭暴力使生活更加艰难等在内的共同疾病。创伤后应激障碍可能导致许多其他障碍进一步发展，如焦虑症、重度抑郁症、药物滥用/依赖、酒精滥用/依赖、行为失常和狂躁症。它会引起严重的问题因此早期诊断和适当治疗至关重要。

（四）危机事件压力管理报告(CISD)  

CISD的关键是公开讨论一个人在创伤时的思想、感情和反应，并尝试正常化这些反应。由经过训练的专业人员教导创伤幸存者如何面对和处理压力反应，促进他们关于创伤事件的情绪和感受的宣泄，并提供关于进一步干预和治疗的信息。CISD是一个综合的、系统的、包含多个组成部分的危机事件压力管理（CISM) 措施的一个成分。CISM并非是干预而是一个管理的框架，它包括与不同背景有关的各种各样的策略，每一个要达到一个不同的危机干预的目标。CISD作为一个结构化的团体干预措施被认为是 CISM的核心，CISD 并非 CISM。

CISD通常在危机事件发生后24-48小时内实施，持续时间大约在1.5-3小时，当面对重大灾难时，也可以在灾难后3~4周内实施。CISD通常以团体的方式进行，且只被用于小的、同质性的团体，每个团体12~20人较为恰当。依据团体的大小，CISD通常由2~4人以一个协同领导的方式实施（每1个帮助者对应5~7名团体成员）， 典型的 CISD是由 1 位心理健康专家（mental healthprofessional) 和其他的同辈支持人员（peer support personnel) 一起来带领。

CISD是一个指导性、支持性、结构化的团体进程，包含7个确切步骤：介绍（introduction phase) , 事实描述（fact phase) , 想法（thought phase) , 反应（reaction phase) , 身体／心理／行为症状（symptom phase) , 知识教导(teaching phase），重新投入(reentry phase)。如下表图：

CISD流程图

危机事件压力管理(CISM)报告步骤
		目的
第一步	介绍	介绍干预团队成员，解释过程，期望设定。
第二步	事实描述	让每个参与者从认知层面来描述创伤性事件。
第三步	想法	让参与者描述认知反应并过渡到情绪反应。
第四步	反应	确定事件中对参与者造成最大创伤的主要原因，识别情绪反应。
第五步	身体/心理/行为症状	确定个人痛苦的症状，然后回到认知层面。
第六步	知识教导	对学生进行正常反应和适应性应对机制的教育,压力管理。提供认知锚点。
第七步	重新投入	澄清模棱两可之处,做好离职准备，促进“心理终结”等，进行重建。

（五）DMATs危机事件压力管理相关技术

1、即刻的个人心理支持 针对队员的即刻心理支持。一般在危机事件结束后和相关人员离开现场前的这段时间进行，由未亲历事件的管理者召集会议（0.5 h）来达到以下目的。

减压（Defusing）干预由于危机事件所产生的应激反应，使队员的情绪得以表达，同时通告事件的具体信息，解释事件相关人员的工作内容，以促使该事件在心理上结束。

解散（Demobilisation）重新恢复该机构的功能，确保其正常运作；澄清事件发生的环境；评估队员的需求；展示机构将给予的照顾和支持；下一步计划。

2、分享报告 是预防性干预措施，通过小组讨论使队员的情绪得到宣泄，并对该事件形成清晰的认识，同时正确理解其情绪、心理反应，最终依靠其自身的应对能力战胜危机事件所造成的不良心理体验，减少创伤应激的发生。一般在事件结束后 12~72h 内进行。

分享报告（Debriefing）形成对该危机事件的清晰认识；释放队员的潜在想法和情绪反应；发现目前或可能的危机事件后应激症状；让队员明白这些情绪是异常经历的正常反应，并让他们意识到问题所在；为队员的需求提供个人帮助。

3、随访 针对个别队员出现的心理应激迟滞反应现象，或者一次心理疏导后个别人员还有心结未解时，有必要安排额外、多次的随访讨论会。内容和形式上大致与分享报告相似，但需更有针对性。

其中，分享报告技术，又称危机事件应激晤谈（Critical Incident Stress Debriefing，CISD）是 CISM 的重要组成部分，在一战时大为发展，在主要战役之后，指挥官都会让士兵分享报告(Debriefing)，目的是通过士兵相互分享在战斗中的故事鼓舞士气。目前，CISD 通过扩展和改进已发展成为缓解急救人员职业压力的“团体辅导技巧”；并成为管理层偏爱的压力管理方法在国外及国际化机构中的部分警局、急诊中心和消防部门中强制实行，但利弊还有待商榷。

（六）标准DMAT的 CISM工作程序

1、危机事件发生前策略

·在机构的组织层面坚持 CISM 原则；

·事前对队员进行心理疏导等心理干预措施必要的教育，以争取他们积极配合；

·事前培训团队管理人员，确保其能识别危机事件，并能够成功地管理队员心理应激方   面的问题；

·确定危机事件发生后心理评估和介入管理的安排，如经过培训且合格的心理辅导员   可随时开始心理支持服务，心理疏导的时间和次数应按队员的情况进行计划。

2、危机事件进行中策略

·尽量缩短事件持续的时间，如事件失控的时间或决策时间，管理队员离开现场的时间等；

·恢复队员熟悉的工作和生活，必要时对受影响人员重建其社会和情感支持网络；

·为队员提供信息，确保他们正确地理解危机事件及其发生原因、影响，及他们可以获   得的支持和资源；

·使机构对受影响队员的需求更敏感，召集一个康复体系能够持续关注其需求。

3、危机事件发生后策略

·社会支持是应对该类事件产生的心理应激情绪最重要的保护因素；

·为队员提供社会支持，让他们感到在危机事件中产生的情绪是正常反应，并产生归属感，被理解、同情和接受；

·为队员提供的社会支持应是各个层次，全方位的，及其他有效社会支持方法。

三、保护病人隐私/机密

医生和病人之间的保密关系对信息的自由流动至关重要，而信息的自由流动是健康医疗所必需的。只有在信任的环境下，病人才能分享自己的私人感受和个人经历，从而使医生能够充分理解，合理诊断，正确治疗。从历史上看，医患之间交流的特权性质一直是对病人个人隐私和宪法权利的保障。这种特权虽然不是绝对的，但受到立法行动和判例法的保护。

美国各州和联邦立法者和法学家应通过承认有关个人健康信息的隐私、机密性或安全性的健康信息标准如下：

A.隐私权是个人的基本权利的。

B.医生享有保留医疗信息的特权但应该保密。

C.患者应有权查阅其医疗记录，并允许提供可识别的补充意见或更正。但使用权不是绝对的。如在极少数情况下，向患者全面和直接披露信息可能会损害患者的精神和/或身体健康，可以向其指定的代表(最好是医生)提供信息。

D.未成年人的隐私应受到尊重。在某些情况下，父母不应该无限制地查阅青少年的医疗记录。特别是由青少年必须表示同意的隐私领域的法律权利，必须保持保密。

E.医疗信息可能具有医生/病人关系之外的合法目的，例如收费、质量改进、质量保证、基层照护系统、患者安全等。然而，病人和医生必须授权释放任何可识别个人身份的资料提供给其他各方。第三方支付人和自保雇主的保单和合同应明确说明可能发布的患者信息、发布的目的、接收信息的一方以及发布的时限。政策和合同禁止在没有患者和医生授权的情况下第二次发布信息。

F.任何病历信息的披露应限于为实现披露目的所必需的信息。医生应该特别小心，当收到潜在的不适当的请求 (如“发送过去五年的记录复印件”) 时，只发布必要的和相关的信息。医生应排除敏感或特殊信息，除非患者提供具体授权予以公布。未经医生同意，并考虑适用法律，不得以机械、数字或其他方式复制病历。

G.披露可用于进行合法医疗记录的审核时，必须有严格保护措施，防止个人可识别信息的泄露。

H.允许在适用法律范围内公布医疗记录的政策例外情况:

患者到另一位医生处进行咨询，由此前治疗医务人员提供其个人的治疗信息；

在影响个人健康和安全的紧迫情况下；

根据法院要求或法令，要求医生向公共卫生当局报告具体诊断；

遵照法院要求或法令，要求向执法机构或其他法律机构公布医疗记录。

I.电子健康信息通信系统必须配备适当的防护措施(例如加密; 信息认证、用户验证等) 以保护医生和病人的隐私和机密。能够使用电子系统的个人应严格遵守关于输入、管理、储存、传输和分发患者和医生信息强制性的明确政策和程序。

政府支持将患者记录信息用于初级保健研究、生物医学和药物研究以及其他健康研究，前提是对研究对象提供适当保护，即:机构审查委员会批准。

四、灾难电子健康记录简介

NDMS的成员单位退伍军人事务部(VA)使用信息技术有着悠久的历史，其下所有医疗设施都实施电脑化管理。早在1981年VA利用通用数据库系统和通用数据字典开发建立了一个原型医院信息系统，到1996年演变成分散医院的计算机程序即现在称为的退伍军人卫生信息系统和技术架构(VistA),也由此诞生了电子健康记录，该记录包括直接护理、管理和研究的病人数据的访问、格式、易读性和组织。电子健康记录还有助于及时作出决策、改善沟通和护理协调、成本控制、公共健康监测、人口健康规划和减少文书工作。更重要的一项是灾难期间的医疗保健支持。自卡特里娜飓风之后退伍军人管理局完善了退伍军人综合服务网络16 (visn16)，通过新技术支持确保VistA数据的可不间断使用，还结合了常规备份和连续数据传输到远程主机站点，使撤离疏散人员间断的电子健康数据实现信息访问范围和程度得到完整连续呈现，可这些模式对未来的灾害支持系统是不够的，VistA也未设计大规模伤亡事件无缝支持，但能获得完整的电子健康记录系统已是至关重要的了，同时可满足对患者护理数据的即时需求，并使用其电子健康记录系统和衍生数据提供连续操作。为了维持数据运营，防止服务中断，VA将VistA接入卫星网络，为大规模灾害应急计划提供附加选项，VistA经历了卡特里娜飓风和新奥尔良大疏散救援实践，又应对了丽塔和威尔玛飓风，使VistA组织结构功能趋于齐全或完整，电子健康记录系统使用经验不断丰富。发展更完整的电子健康记录是正确的选项，但不是唯一的选项。在不同的电子健康记录系统(如KatrinaHealth)之间提供安全数据共享的能力才是必然。最终，共享的电子健康记录系统数据应该被临床医生和计算机系统充分利用，这才是真正的互操作。