【Case Report】以弥漫性肺泡出血为表现的脂肪栓塞综合征患者的俯卧位治疗:新的观点 / 开普饭

CASE REPORT

病例介绍

患者26岁，男性，维修电梯时，双腿不慎被扶手电梯卡住后送往医院急诊。患者入急诊室时一般情况尚可，精神佳，生命体征无异常，双腿X线检查提示闭合性股骨骨折。急诊予以外固定后收住留观室拟择日手术。患者既往体健，无慢性疾病，无药物过敏史等。

入院24h后患者突然发生病情变化，出现精神萎靡，GCS评分12分（E3V4M5）；并伴有呼吸急促和面色苍白。心电监护提示：血压90/48mmHg，心率135bpm，呼吸频率30bpm；双肺听诊有广泛的细湿啰音，血气分析提示低氧血症合并代谢性酸中毒，氧分压54mmHg，乳酸9.1mmol/L，血红蛋白3.8g/L。急诊予气管插管，患者指脉氧饱和度仅可维持在90%（FiO2 80%，PEEP 18cmH2O）,考虑患者病情危重，立即转入ICU。入ICU后进一步查体发现患者肺部散在出血点，眼底镜检查提示双侧眼底出血，气管插管内可见鲜血涌出。实验室检查：血小板66*10^9/L，白细胞3.65*10^12/L，INR 1.69，血尿素氮27 mg/dL，D-二聚体3.6mg/dL；胸片提示双肺弥漫性渗出；气管镜提示气道内大量出血并且有血块；头颅CT无明显异常，胸部CT示双侧肺广泛浸润，并伴有毛玻璃样改变。患者尿液中未检查到脂肪滴。

鉴别诊断

脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome，FES)是外伤、骨折等的严重并发症。1882年Zenker首次从严重外伤死亡病人肺血管床发现脂肪小滴，1887年Bergmann首次临床诊断脂肪栓塞。因该病临床表现差异大，部分病例，发病急骤，发展迅速，甚至在典型症状出现之前很快死亡，有的则缺乏明显的临床症状，直到近20年对其病理生理才有进一步的认识。Bagg等认为该综合征是骨折创伤后72h内发生的创伤后呼吸窘迫综合征。创伤后早期出现心动过速，体温升高超过38℃，PaO2下降以及肺影像学出现“暴风雪”征等，可以确诊。Broder认为除外伤外，灼伤、代谢性疾患、减压病、结缔组织病、严重感染、新生物、骨髓炎等也可诱发FES。

FES缺乏统一的诊断标准，其中Gurd’s诊断标准使用较为广泛。要注意与其他疾病进行鉴别，鉴别诊断主要包括：

1、肺挫伤：常在创伤后急性起病（<6h）；并且影像学上有与挫伤部位相一致的毛玻璃样改变；

2、肺间质性疾病：慢性疾病，影像学上呈典型的肺纤维化表现；

3、肺栓塞：肺动脉造影可见血管腔内充盈缺损。

诊断与治疗

基于上述的临床特征和患者病史，患者最终诊断为：1.脂肪栓塞综合征合并弥漫性肺泡出血；2.ARDS； 3.低血容量性休克

治疗上，FES以对症支持为主。早期使用糖皮质激素可能有益，但是并没有证据证明激素可以降低FES病死率；小样本RCT和meta分析提示长骨骨折后预防性使用糖皮质激素或可降低FES的发生，但缺乏有力证据支持。

该患者治疗及结局：ARDS方面，予以连续5天的俯卧位通气，并进行镇痛镇静；低血容量性休克方面，予以液体复苏，血管活性药物和适当血制品；神经系统方面，进行每日唤醒，监测神志瞳孔改变；其他给与甲强龙60mg bid连续5天。

患者入ICU第8天，出现呼吸机相关性肺炎，体温39.4℃，BALF培养提示肺炎克雷伯杆菌，予以针对性的抗生素治疗后症状好转；第12天行气管切开；第28天开始间断脱机；第34天行双侧股骨切开内固定术；于第46天好转出院。

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