『伤寒验案』伤寒名医验案：附子汤

附子汤【方药】附子二枚（炮，去皮，破八片）（15克），茯苓三两（9克），人参二两（6克），白朮四两（12克），芍药三两（9克）【煎服】上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎两次温服）。．【原文】少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304）少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）【解说】本证为阳虚寒湿内侵，以身体骨节疼痛、肢冷背寒、脉沉为特征。附子汤参附合用，以峻补元阳之虚；朮附合用，以去寒湿之邪；加芍药以监附子之悍。共奏温经扶阳，除湿止痛之功。背恶寒乃少阴阳气虚衰之险兆，临床当急用灸法以救阳气，随后用汤，方不误事。【运用】一、脾肾虚寒俞长荣医案：陈某，男，30岁。初受外感，咳嗽，愈后但觉精神萎靡，食欲不振，微怕冷，偶感四肢腰背疫痛。自认为病后元气未复，未即就医治疗。拖延十余日，天天如是，甚感不适，始来就诊。脉象沉细，面色苍白，舌滑无苔。此乃脾肾虚寒，中阳衰馁，治当温补中宫，振奋阳气，附子汤主之。处方：炮附子9克，白朮12克，横纹潞9克，杭芍（酒炒）6克，茯苓9克.服1剂后，诸症略有瘥减，次日复诊，嘱按原方续服2剂。过数日，于途中遇见，病者愉快告云：前后服药3剂，诸症悉愈'现已下田耕种。按语：脉证所现，里虚寒证无疑，与少阴悠关，断以附子汤取效。二、胸痹（高血压心脏病）唐祖宣医案：唐某某，男，51岁，1980年6月24日入院治疗。平素伏案少动，经常熬夜，长期失眠。血压持续在190~170／120～100毫米汞柱之间。1979年冬季以来，常阵发心前区刺痛。1980年5月20日，因劳累过度，情志不舒，骤发胸背剧痛，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，手足青紫，处于昏迷状态。急送某院诊以心肌梗塞，经吸氧，输液等抢救措施，3日后脱险。但仍神志模糊'稍一劳累，心绞痛即发作，于1980年6月24日，入我院住院用中药治疗。先后用活血化瘀、祛湿化痰、育阴潜阳等法治之，症状时轻时重。6月26日突发心绞痛，证见：面色青黄，剧痛难忍，背冷恶寒，汗出不止，四肢发凉，指端青紫，舌淡苔白多津，脉沉细。证属阴寒内盛，胸阳不振，尤以背恶寒症状突出，思仲景“少阴病得之一二日'口中和，其背恶寒者，附子汤主之。”以附子汤加味。处方：红参、炮附子各10克，白朮、川芎各15克，白芍、茯苓、薤白各30克，急煎频服。服药须臾，汗止，精神好转，疼痛减轻。2剂后背冷减轻'疼痛消失。以上方继服40剂，心绞痛未再发作，背冷消失，血压稳定在150～140／100～90毫米汞柱之间，能上班工作。按语：胸痹以背恶寒为甚，可见胸阳不振，阴寒内盛之重，恰与附子汤证相合。临床上，若舌有瘀斑者加红花、丹参、赤芍；四肢发凉加桂枝；气虚加黄芪，重用参附；痰盛重用茯苓，并加薤白、半夏。三、心悸章继才医案：高某某，女，48岁，1980年5月诊。心悸、心胸不舒数月，经中西药治疗罔效。今见心悸、心胸憋闷，自汗出、动则甚，易疲乏'时寒时热，颜面青紫，唇舌紫黯，苔薄白，脉沉细而弦，肢微冷。治以温阳补气为法，用：附片20克（先煮）、黄芪30克，党参15克，白朮15克，茯苓15克，白芍l0克，桂枝6克，丹参20克，牡蛎20克，水煎服。2剂后症状大减，6剂心胸舒畅，汗出止，寒热除。宗前方为丸巩固疗效。三月后访，诸证已愈。按语：阳气虚弱，心下空虚，内动而悸。对少阴虚寒，心阳不振，血脉无主，神无所依而心悸者，可用附子汤温阳补气以主心神。四、脱疽（血栓闭塞性脉管炎）唐祖宣医案：赛某某。，男，78岁，1981年2月12日入院。久有气喘，咳嗽，心悸。半月前突觉双下肢发凉，麻木，疼痛，入夜加重，疼痛难眠。3天后，双脚变为紫黑色，以活血化瘀中药及西药脉通等，症状仍不能控制，病情急剧恶化多左脚大趾溃破，流清稀脓液，剧痛难忍。经介绍入我院治疗。证见：面色青黑，表情痛苦，剧痛难忍，入夜加重，心悸气喘，下肢冰冷，色呈暗黑，双足背、胫后、胭动脉搏动均消失，股动脉搏动减弱。左足大趾伤口腐烂，流清稀脓液。舌淡苔白多津，脉沉迟无力，脉率60次／分。证属脱疽，为寒凝气滞，络脉不通所致。治宜温阳益气，活血通络。处方：炮附片、党参、茯苓、黄芪各30克，白芍、桂枝各15克，白朮18克，细辛l0克。服药3剂，疼痛减轻，夜能入睡3～5个小时。上方加当归30克，再服20剂后，伤口缩小，双脚黑色渐退。继服32剂，伤口愈合，静止痛消失，胭动脉搏动已能触及。按语：本案脱疽乃因阳虚寒湿内侵，经脉不通所致，用附子汤以温阳逐寒祛湿，谨慎调理，庶病可愈。据唐氏经验：临床常以本方加减治疗外周血管疾病，如血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、雷诺氏病及冻疮见手足寒和脉沉之证者。雷诺氏病加水蛭、蜈蚣、全蝎；栓塞性病变加水蛭、桃仁、红花；年老体弱酌加当归、黄芪；肢寒甚加细辛、桂枝。五、痿证李培生医案：李某某，男，52岁，初诊日期1962年7月。下肢缓纵不随，不能起床，已有年余，久服四妙、．虎潜之类方药无效。今上肢又渐露软弱无力之象，小便有时失禁而不能自止，大便二三日一行而无所苦，舌淡，脉虚，拟温补肾阳，强壮筋骨，通行经络之法。处方用：附子汤加酥炙虎骨、制龟板、鹿角霜、大云、炒杜仲、蒸牛膝、桑寄生，并加大活络丹吞服。服药三月，小便失禁已止，肢体稍感有力，但仍卧床不起。续与前方，每服并吞龙马自来丹分许（油炸马钱子、地龙），并嘱其配合针灸、按摩治疗。至次年七月来诊，已能扶杖而行。按语：肝主筋，肾主骨，阳气虚衰而不能温煦，阴液亏乏而不能濡养，阴阳俱虚，筋骨失荣，可导致肢体弛纵不收之痿证。由附子汤加强壮筋骨，通行经络之品，可以治疗本证。六、定时臂痛张长庆医案：张某，女，39岁。13年前曾患产后大出血，经治血止。半年后，右上肢肩下腕上整个部位有痛感，逐渐加重，每于夜半子丑之时痛甚难忍。众医皆谓阴虚而用滋阴养血通络法久治罔效，1985年10月25日邀余诊治。现症：夜半子丑痛甚，难以睡眠，平时汗出湿衣，手足心热，恶心，舌体淡胖苔白厚腻，脉沉缓无力。证属肾阳虚衰，寒湿内生，流往经络，阻遏气血，不通则痛。治以温阳益气，除湿活血。方用《伤寒论》附子汤原方：制附子30克（另包先煎30分钟），茯苓18克，党参20克，焦白朮12克，赤芍12克。水煎服。1剂而痛减，连服30剂后诸症均瘥，随访至今未发。按语：本案辨证眼目是臂痛子丑时加重，乃肾阳虚衰，寒湿凝滞之候，用附子汤温阳益气，除湿通络，阳复络通则痛止。七、子宫肌瘤苟鼎立医案：张某，女38岁，1987年3月6日因腹痛急诊入院。入院后诊断为：①不完全流产；②子宫肌瘤。治疗3天服中药清热理气、活血化瘀之剂而头晕呕吐，恶寒身重，药食拒进，要求会诊。患者3个月前因地上冰滑跌挫损伤，腰腿疼痛，卧床2月。月经过期未至，小腹疼痛，逐渐加重，过期至35天，阴道流血，色淡量少。头晕恶心，纳差食减，至50天，剧痛不已，前来住院。患者面色青暗，恶寒倦卧，四肢冰冷，昏晕恶心，时吐清水，药食难入，小便清长，大便稀薄，舌青淡，苔薄白，脉沉涩。小腹有拳头大一块物，疼痛拒按，推之不移。四诊合参，辨为阳虚寒凝、气滞血瘀而闭经，经闭日久，酿成症瘕。急投附子汤加当归助阳温经、散寒止痛。处方：附子6g，人参6g，茯苓9g，白朮12g，白芍9g，当归9g,嘱急火煎，分2次温服。翌日复诊，自述服药后全身逐渐温暖，头晕恶心亦减，腹痛微减，惟小腹块物尚无明显变化。晨进稀粥一碗。脉沉弱，舌淡红，皆阳气回转佳象，嘱原方照服2剂。3诊时，疼痛和块物豁然消失，饮食正常，痊愈出院。按语：常年劳累，阳气日耗，复因跌挫损伤腰肾，阳虚不运，月经停闭，气滞血瘀，久成症瘕。本案以阳虚为本，血瘀为标，故不用活血化瘀，而用助阳抑阴之附子汤，以达温经散寒而振胞宫之功。八、阴痒孙长德医案：宋某，女，35岁，1982年5月10日诊。阴痒已半年余，医治无效，今来我院就诊。初拟利湿解毒之药不效'细察其症见阴痒而痛，夜间尤甚，局部可见腐烂，而流清液，少腹冷感，舌苔白滑，脉沉迟。当属阳虚阴寒证。治当温阳祛寒化湿。方选附子汤加味：附子12克、党参、白芍各10克，茯苓20克，白朮、炒苍朮、黄芪各15克。连服3剂。外用苦参30克，蛇床子30克'煎水冲洗，腐烂处以六神丸为散外敷，每日2次。药后痛痒大减，守方减附子为6克，又服2剂，外用药同前'药尽病愈。按语：湿为阴邪，易伤阳气，阳虚不运寒湿，湿滞为毒，则腐烂痛痒。用附子汤温阳逐寒，加苍朮燥湿、黄芪以托毒外出'并加外洗，局部用药，以缩短病程。九、白带孙长德医案：赵某，女，32岁，1982年3月2日诊。白带量多二年余，经多方医治未效。现症白带量多而清稀，味腥，淋漓不断'伴腰酸，腹痛而凉，小便清长，月经二月未潮，舌淡、苔白滑，脉沉迟。证属肾阳不足，阳虚内寒。治以温经通阳，固涩止带为主。方投附子汤加味：附子12克，白朮、党参、破故纸各15克，茯苓20克，白芍10克，肉桂6克。连服2剂后，白带大减，守上方加吴茱萸6克，又服2剂’月经来潮，量中、色黯。经净后守上方去吴茱萸，加鹿角霜30克，又连服2剂，白带止，后以白带丸善后。按语：白带日久，损伤肾气，肾阳不足，阴寒内盛，则带下清稀；血为寒凝，运行不畅，则月经愆期。故以附子汤温经逐寒，加肉桂、破故纸等以助肾阳，暖下焦。十、阴挺（子宫脱垂）权依经医案：朱某某，女，32岁，l980年3月10日初诊。患者自感小腹下坠，白带多，质稀薄，无臭味，已一年余。活动后病情往往加重，伴有小腹冰凉，腰酸，疲乏无力。西医诊断为子宫脱垂I度，宫颈糜烂I度。舌体胖质淡白，苔薄白，脉沉迟。辨证为脾肾阳虚。方用附子汤治疗：附片6克，白朮12克，白芍9克，茯苓9克，党参6克。开水煎分二次服。3剂。二诊：患者服上药后，自感白带减少，下坠感轻，小腹冰凉有所好转。舌脉同上。仍用上方，继服3剂。三诊：患者又服3剂后，自感病情更为好转，白带已转正常，小腹转温，腰酸、乏力亦明显好转，惟活动后有小腹下坠之感。脉转为和缓有力。继用上方，再服3剂。四诊：患者服上方共9剂后，诸症消失，已能参加轻微劳动，小腹不再感觉下坠，舌脉亦转为正常。故令其停药观察，至今病未复发。按语：少阴阳衰，无力系胞；太阴寒湿下注，则胞茎糜烂。用附子汤温少阴之阳而逐太阴寒湿，数投而愈。经方一百首  079、附子汤[组成用法]制附子30～50g、茯苓30～50g、白术40～60g、芍药30～50g、人参15～20g。用水1 000ml先煎附子至600ml，再入余药同煎至200ml，分l～2次温服。[方证]1．后背恶寒、肢体拘急、关节冷痛或头晕、小便不利而脉沉者。2．各种痛证见手足冷（下肢更明显）、小便不利、心下痞硬或悸动而脉沉细无力者。3．妊娠胎胀，少腹如扇，发热而精神委靡，腹痛恶寒者。[现代应用]1． 以恶寒、疼痛为主证的神经、肌肉和关节疾病。如偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛、面神经麻痹、梨状肌综合征、慢性腰肌劳损、颈肌筋膜炎、尺骨茎突狭窄性腱鞘炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎，颈椎病、肩周炎、强直性脊柱炎、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、肥大性腰椎炎、变形性膝关节炎及肺癌骨转移等。2．其他疾病，如内耳眩晕症、老年性震颤、慢性肾炎、肾病综合征、慢性迁延性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、胃下垂、慢性结肠炎、慢性支气管炎，肺心病、冠心病、慢性心功能不全、子宫脱垂、带下病、阳痿、遗尿症等。[经验参考]经方中大剂量应用附子多以止痛为目的，本方名“附子汤”，附子作为主药用了两枚之多。与真武汤相比，除了附子大剂量应用外，白术的剂量也增加了一倍。大量的术、附配伍，对寒湿痹痛有很好的治疗作用，因此，可以认为本方是散寒止痫方。后世对本方的应用也多离不开这方面。如《千金要方》载附子汤加桂心、甘草治湿痹缓风，身体疼痛如欲拆，肉如锥刺刀割者。《古今医统》载“《三因》附子汤”（乃上方）治疗骨节疼痛，皮肤不仁，肌肉重着，四肢纵缓，遍体酸痛。并载“六物附子汤”（乃附子汤去人参、芍药加肉桂、甘草、防风也）治疗四气流注于足太阴经，骨节烦疼，四肢拘急，自汗短气，小便不利，手足或时浮肿。《类聚方广义》载附子汤治疗水病，遍身肿满，小便不利，心下痞硬，下利腹痛，身体痛，或麻痹，或恶风寒者。本方用了人参，因此扶正的力量明显强于真武汤，对于一些临床久治不愈和年老体弱的患者，更适合用本方温阳益气、除湿止痛。张长庆治疗一女，产后大出血，经治血止，半年后，右上肢、肩下、腕上整个部位有痛感，逐渐加重，每于夜半子丑之时痛甚难忍。病程达13年之久，用滋阴养血通络法久治罔效。平时汗出湿衣，手足心热，恶心，舌体淡胖苔白厚腻，脉沉缓无力。张氏处以：制附子30g（另包先煎30分钟）、茯苓18g、党参20g、焦白术12g、赤芍12g。一剂而痛减，连服30剂后诸症均瘥（国医论坛，1988；6：23）。《勿误药室方函口诀》载此方乃真武汤加人参代生姜。彼方治少阴之里水，此方主少阴之表寒，一味之差，妙不可言。的确，从药味上看，本方与真武汤的差别仅在生姜和人参上，但在功效上却大相径庭。就相同之处而言，二方所主均属少阴阳虚水邪泛滥所致。但病有轻重、邪有主次、正有虚实，种种微妙，使得处方遣药亦随之而变通。真武汤虽然也有寒证，但不若附子汤之重，这从方名的寓意和附子的用量上，邢是可以看出来的。从真武汤各药的比例来看，苓、芍、姜各二两，药量均等，而白术只用了二两，所以可以认为真武汤所主的病证中，“头眩，心下悸”、“呕吐”、“腹痛”、“小便不利”当为主症。并从理中汤条“吐多者，去术加生姜：：两”町以反证真武汤少用白术的道理，且生姜发散水饮。综合而言，真武汤中“此为有水气”一语，是方中妙义之所在。关于本方证，有的注家认为“口中和”“背恶寒”是少阴寒化，但因寒化不重．起病才“一二日”，所以不宜大辛大热之品温其阳。只外用灸法即可，而“附子汤主之”当是衍文（见《伤寒论归真》）。但编者却认为“口中和”当为“口中渴”。这从书中白术、茯苓、人参的配伍是可以看得出来的。而且“附子汤主之”一语，正说明本证的严重性。虽得之“一二日”，但正因为阳虚很重，所以才内外合治，取效于初蒙。以免病实人虚，导致四逆或通脉四逆等证。从术附大量运用止痛，并结合桂枝新加汤中“身疼痛，脉沉迟”加人参的用药经验来看，也说明附子汤证身体和关节疼痛的程度是很严重的，要远远甚于真武汤证。本方为治疗寒痛之方，因此，附子剂量要大。而大剂量运用附子则必须先煎、久煎。“背恶寒”要与太阳病和阳明病的相关方证作鉴别。《金匮要略》以本方治疗妊娠胎胀，要注意是用于妊娠晚期，而在胎儿处于分化阶段的妊娠早期是不，可应用本方的。对于顽痹，根据条文的提示，可以配合针灸等物理疗法来综合治疗。[原文点睛]1．少阴病，得之一、二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附于汤主之。（304）2．少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）3．妇人妊娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。（《金匮要略》第二十篇第三条）附子两枚（炮，去皮，破八片）、白术四两、茯苓三两、人参二两、芍药三两。上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。[注论精选]柯韵伯：此大温大补之方，乃正治伤寒之药，为少阴固木御邪之剂也。……此与真武汤似同而实异，此倍术附去姜而用参，全是温补以壮元阳，彼用姜而不用参，尚足温散以逐水气，补散之分歧，只在一味之旋转欤（《伤寒来苏集》）。尤在泾：气虚者，补之必以甘，气寒者，温之必以辛，甘辛合用，足以助正气而散阴邪，人参、白术、茯苓、附子是也，而病属阴经，故又须芍药以合阴气，且引附子人阴散寒，所谓向导之兵也（《伤寒贯珠集》）。矢数道明等：本方即真武汤去生姜加人参，以恶寒、手足寒冷为适应证，与真武汤相同。但此方少用于腹泻，却用于身体疼痛、关节痛等。脉多沉。方中之人参，与白术、附子配合，有治疼痛之效。在神经痛、风湿病、急性热病经过中，有时用此方（《汉方诊疗医典》）。万友生：《伤寒论·少阴篇》对本方之论述，可见本方证是因伤寒邪犯少阴而外连太阳所致。但其病机重点在于少阴阳衰阴盛，故用附子汤温补少阴阳气以驱散太阳阴邪。有的注家推祟本方为“风寒湿身痛仙丹”，当是根据仲景用以主治身体骨节痛而临床实践有得之言。我对风寒湿邪外犯太阳而内伤少阴的关节痛证，也常用此方获得疗效（《万友生医案选》）。