腰以下肿也可开鬼门，非必利小便

女，11岁。主诉：双下肢浮肿1周。

女童既往紫癜肾病史，1周前鼻塞流鼻涕，无发热恶寒，无口干口苦，无汗出，无腹痛腹泻等，继之双下肢浮肿，故来求诊。用利尿剂以及五苓散后仍双下肢浮肿，故邀吾前诊。刻下症见：精神好，双下肢浮肿，但身上干燥无汗，脸色反而红晕，无口干口苦，无腹痛腹泻，无发热恶寒，当对其扇风时反觉舒服，不欲饮，胃口一般，小便少，色黄，大便可。双脉浮，右寸浮越带紧像。舌稍红，苔薄黄微腻。

处方：麻黄10，桂枝10，白芍10，北杏仁10，生姜10，大枣10，生石膏20，桔梗10，桑白皮10，苏叶10后下，炙甘草5.两剂药。

二诊：两剂药后双下肢浮肿已基本消退，可见脚踝处及足背处有皱褶，按之已经无明显凹陷。家属诉服药后小便次数明显增多，由原来2-3次/天增加多5-6次/天。面色较前更红，余无明显不适。脉较前缓和，浮越之像减轻，舌红苔根部稍后黄白相兼。

麻黄10，桂枝10，白芍10，北杏仁10，生姜10，大枣10，生石膏20，桑白皮10，苏叶10后下，炙甘草5，柴胡10，黄芩5.两剂药善后。

按：该病患病起于鼻塞流鼻涕，此时若及时宣肺透表则可，奈何其失治于表，故表不解，邪传于肺，而《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可知，肺主水道之宣发肃降，若邪传于肺，肺失其宣肃之功则水道不行，水不能正常敷布，肺主卫表，肺不能宣发，则身干燥无汗，缘其表闭之故，而小便少乃上焦不通，下焦不行之故，此非五苓散之“膀胱气化失职”，而面色反有红晕以及舌苔带黄为表闭化热之故，与《伤寒论》23条言：“面色反有热色者，未欲解也”机理一致，此时不能过用凉药，否则表闭更重。故该患虽然浮肿于下肢，但是根于上焦肺失于宣发肃降，而非膀胱气化不利或脾虚水停，故用五苓散无效，而当尊“开鬼门洁净府”之法，故仿越脾汤之法加减，加桔梗、苏叶、桑白皮等品为了加强宣肃肺气之功。故“提壶揭盖”后患者肺气得以宣发肃降而水道通畅，故小便次数明显增大而浮肿消退。二诊患者面色更红，而舌苔黄白相兼，此时表虽已开，但脸色红晕增加，考虑可能存在麻桂等品辛温助热，故加小柴胡之法以解之，因为小柴胡可疏解少阳之枢机，少阳为水火之道，借小柴胡梳理三焦而通利水道以收工。

思考：《金匮要略》有言：《金匮要略·水气病脉证并治》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便。”此仲景告知后世人治水气病之常法，但是张老常告诫吾辈为医治学者须“知常达变，不可人云亦云。”此患者虽然是腰以下肿，但是其根在于肺气失宣，若用五苓散则犯了导邪入里之禁忌，因为五苓散为太阳表里同病之方，此人病在于表，而非里，故表证用表里同病之方则犯了表里不分之大忌，故虽有利尿利湿之功却无效，仍小便少，而开鬼门则如提壶揭盖之法，此与“上焦得通，津液得下，胃气因和”与异曲同工之妙。故治病当须知常达变，分清病邪病位之所处，方可以不变应万变。