急诊镇痛评估、用药,最新指南讲得很清楚,快快收藏!

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急诊室就诊的患者,常常面临疼痛症状,大部分患者在急诊室带着疼痛症状接受治疗。神经科很多疾病,例如出血性卒中、蛛网膜下腔出血等,也常常面临着疼痛问题。
在中国卒中学会第七届学术年会(CSA&TISC 2021)上,来自首都医科大学附属北京天坛医院急诊科的郭伟教授给我们带来了对2020年欧洲急诊医学会急诊急救疼痛指南的解读。
急症患者疼痛现状
研究发现,疼痛是急症患者常见症状之一,发生率可达60%以上,约20%的患者主诉中存在中至重度的疼痛,约70%的急性疼痛患者的疼痛没有得到充分治疗。急症患者常见的疼痛有外伤痛、腹痛、胸痛、头痛、关节痛、癌性疼痛等,见表1。早在2001年,相关国际组织就已经提出,疼痛是第五大生命体征。
表1:急症患者常见疼痛(整理自郭伟教授PPT)

镇痛镇静是急症患者治疗重要的组成部分

对患者进行舒适化的镇痛,可带来多方面临床获益,具有重要的临床意义[1]。具体包括:
(1)解除焦虑、恐惧,减轻创伤对患者带来的心理伤害。
(2)缓解疼痛,促进早期功能锻炼。
(3)有效调节机体的应激反应,降低机体的高负荷状态。
(4)改善机体修复能力,减少重要脏器并发症。
(5)提高临床救治的质量。
(6)降低并发症的发生率和病死率。
一系列循证医学证据表明,早期、正确地使用镇痛剂不仅可以明显减轻患者的疼痛,而且不影响诊断的准确率。

2020 EUSEM指南简介

2020年9月,欧洲急诊医学会(EUSEM)发布了急诊急救急性疼痛的评估与管理指南[2,3],疼痛管理是患者诊治的重要组成部分。指南分为2个部分:
第1部分,主要针对急诊急救急性疼痛的评估提供指导建议。
第2部分,主要针对急诊急救急性疼痛管理提供指导建议。

急诊急救急性疼痛的评估

(1)NRS评分
NRS,numeric rating scales,即疼痛数字评估量表,欧洲疼痛倡议(EPI)的调查显示,NRS是使用最多的评估工具。NRS具有简单易懂、使用方便、容易执行、耗费时间短的特点。这也是郭伟教授重点介绍和建议再急诊急救进行推广使用的量表。图1展示了一张医院中常见的NRS评分,0分表示无痛,1-3分轻度疼痛,4-6分中度疼痛,7-10分重度疼痛。
图1:疼痛数字评估量表(NRS)(图片来自网络)

重症监护疼痛观察工具(CPOT)

对于重症患者,可能无法与其进行言语交流,则需要通过观察来评估患者的疼痛状况。常用的工具为重症监护疼痛观察工具(critical-care pain observation tool,CPOT)(表2),CPOT≥2分,则认为患者存在疼痛。
表2:重症监护疼痛观察工具(CPOT)

急诊急救急性疼痛的管理

非药物治疗管理包括:
  • 心理安慰;
  • 放松技术,如集中精力深呼吸,减轻焦虑和疼痛的放松方法;
  • 注意力控制方法,包括分散注意力技术、通过音乐、图像、控制呼吸、婴儿母乳喂养和玩耍等,已被证明在成人和儿童中有效,而电子游戏正在成为潜在技术;
  • 经皮电刺激神经疗法;
  • 认知行为疗法;
  • 经证实穴位按压(按压特定的松弛点)可减轻轻伤后救护车运输过程中的疼痛和焦虑;
  • 冷/冻疗法、热疗法。冷/冻疗法的生理效应包括减轻疼痛、水肿、炎症和肌肉痉挛,热疗法的生理效应包括减轻疼痛和增加结缔组织的血流量和弹性;
  • 牵引力和支撑力。骨骼牵引是股骨和髋臼骨折患者术前稳定和控制疼痛的常用方法;
  • 在复杂骨折中,适当的固定(例如用于腕部/手臂骨折的夹板)可减轻疼痛,广泛推荐。

药物管理治疗

药物管理治疗中,多模式镇痛是将作用于疼痛传导通路不同部位的阿片类和非阿片类药物联合应用,实现镇痛效应的协同作用,有助于优化急性疼痛治疗的结局,减少副作用并预防慢性疼痛。建议在使用长效镇痛药物或患者自控镇痛之前,以小剂量频繁间隔给予快速静脉注射药物,直至疼痛缓解。具体的药物管理流程如图2所示。
图2:急诊急救药物管理流程(根据郭伟教授PPT整理)
对于具体的药物种类(具体药物选择见表3),
  • 轻度疼痛建议使用对乙酰氨基酚或布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布中的一种;

  • 对于中度疼痛,口服对乙酰氨基酚仍然是一线用药;

  • 对于重度疼痛,可考虑对乙酰氨基酚和/或非甾体抗炎药口服;一线用药为吗啡、芬太尼、或舒芬太尼。

表3:基于疼痛评分的药物疼痛管理(根据郭伟教授PPT整理)
(IV:静脉;PO:口服;IM:肌肉;IN:鼻内;INH:吸入;SL舌下)
a.可在>16岁的患者中使用0.25mg/kg的酮咯酸IV,最大剂量为10mg。
b.COX-2抑制制在一些国家用于缓解急性疼痛,但在另一些国家由于心血管事件风险增加的可能性而避免使用。
c.安乃近与危及生命的粒细购缺乏症有关。
d.将芬太尼滴定至您所在国家/机构准荐的有效镇痛或最大剂量,确保在给予阿片类药物时纳洛酮拮抗剂可用并可随时使用。
注1:针对组内的每项建议,例如对乙酰氧基酚PO 1g,对乙酰氨基酚SL 2×0.5g,对乙酰氨基酚IV 1g,医护人员应仅选择其中一项,如果镇痛不充分,医生应考虑添加另一组的1种药物,例如,如果疼痛严重程度需要增加镇痛药物,可考虑布洛芬PO 400mg,然后双氯芬酸PO 50mg,同一组内的药物不应联合使用,如双氯芬酸和布洛芬或吗啡和芬太尼,避免同时给予IV阿片类药物,因为存在副作用风险,包括呼吸抑制。
注2:可待因和曲马多也显示出与其他常用处方药物(如SSRI和SNRI抗抑郁药)之间有显著相互作用。曲马多显示与癫痫发作和神经系统疾病有关。请注意CYP2D6对曲马多和可待因等前体药物的代谢影响,患者可能无反应或是超快代谢者,导致血浆水平不可预测,如果患者对这些药物的状况不清楚,考虑使用替代类口服药物,如吗啡。

阿片类药物介绍

阿片类药物为治疗重度疼痛的一线用药,但由于担心成瘾等原因,需要使用阿片类药物治疗疼痛时,常常得不到有效应用。
掌握阿片类药物的使用原则和使用方法,将有助于阿片类药物在疼痛管理方面的合理使用。
阿片类药物包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮等。血流动力学不稳定的患者禁用吗啡。
芬太尼有持续镇痛作用,镇痛效果强。舒芬太尼同样有持续镇痛、效果强的特点。氢吗啡酮为吗啡的半合成衍生物,较强作用于中枢μ阿片受体,适用于中至重度疼痛治疗。
氢吗啡酮的有点包括起效快(表4),镇痛效果好,副作用小(图3),可用于特殊人群(老年患者、儿童患者)。
目前有两种剂型:
  • 安剖瓶可通过静脉、皮下、肌肉、硬膜外等方式给药,具有可以稀释,浓度可调整,用药更灵活的特点;

  • 预灌装剂型可通过皮下、肌肉给药,单人单支用药,具有省却配置、操作简便、给药迅速的特点,省却了药液从玻璃包装到针筒的转移,减少药物因吸附造成的浪费。

表4:羟吗啡酮部分药代动力学参数(根据郭伟教授PPT整理)
图3:氢吗啡酮与吗啡相比副作用更小(图片来自郭伟教授PPT)

展望

尽管2020版欧洲急诊科急性疼痛的评估与管理指南已推出近1年,我国急诊医护人员对镇痛镇静的关注度有了一定提高,但在治疗指征、评估方法、药物选择等方面的认知度以及实践能力尚需进一步提高,推广和规范镇痛镇静策略是未来我国急诊科的重要任务之一。
参考资料:
[1]许式恒,胡培阳.创伤患者早期镇痛管理的研究进展[J].中华卫生应急电子杂志,2017,3(2):122-124.
[2]Hachimi-Idrissi S,Coffey F,Hautz WE,et al.Approaching acute pain in emergency settings:European Society for Emergency Medicine(EUSEM)guidelines-part 1:assessment.Intern Emerg Med.2020;15(7):1125-1139.
[3]Hachimi-Idrissi S,Dobias V,Hautz WE,et al.Approaching acute pain in emergency settings;European Society for Emergency Medicine(EUSEM)guidelines-part 2:management and recommendations.Intern Emerg Med.2020;15(7):1141-1155.
本文首发:医学界神经病学频道
本文整理:CSA&TISC 2021报道组-HH
本文审核:郭伟教授首都医科大学附属北京天坛医院
责任编辑:CiCi
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