CSCO丨肿瘤患者静脉血栓防治指南(2020)
全文目录
1.肿瘤VTE概况
2.肿瘤患者VTE筛查一般流程
【注释】
1.询问病史
根据Khorana 量表，需要了解肿瘤类型、是否使用促红细胞生长因子治疗；如果根据Caprini 模型进行风险评估，需收集病史相关信息较多，建议对照Caprini 量表中所需明确问题采集。
2. 重点查体
身高和体重（用于计算BMI）［8］；双下肢是否存在不对称性肿胀、疼痛、沉重感、锁骨上区水肿；是否有不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥；是否存在外周静脉置管，如PICC 置管/ 输液港［9］。
3. 辅助检查
基本的影像学检查包括双下肢静脉彩超，高度怀疑PE 患者查肺动脉CTA；基本实验室检查包括：血常规（白细胞、血红蛋白、血小板计数）、凝血常规（PT、APTT）、D- 二聚体、FDP、血白蛋白、肝肾功能，建议检查抗心磷脂抗体、血清同型半胱氨酸、狼疮抗凝物，凝血因子V Leiden 突变和凝血酶原G20210A 突变在我国人群发生概率低，有条件单位可考虑必要时检查［8］。
4. VTE 风险评估
主要采用Caprini［10］和Khorana［11］风险评估量表，Caprini 量表倾向适用于外科手术患者，Khorana 量表倾向适用于内科和门诊患者。有条件的情况下，可以同时给患者采用两种量表评分， 以危险分层高者为指导后续处置措施依据。详见“肿瘤VTE 发生风险评估及干预措施”部分。
5. 出血风险评估
分别参考内科和外科出血风险评估表。详见“肿瘤VTE 发生风险评估及干预措施”部分。
6. 预防措施
主要包括物理性预防和药物性预防。详见“肿瘤VTE 发生风险评估及干预措施”部分。
7. VTE 治疗
主要包括口服药物和非口服药物治疗。详见“肿瘤VTE 诊断及治疗”部分。
8. 抗凝禁忌
无论预防还是治疗阶段，考虑抗凝治疗开始前均应排除抗凝治疗禁忌证，如下所述。
3.肿瘤VTE发生风险评估及干预措施
【注释】
1.Caprini 风险评估量表的建立目标人群是内科和外科住院患者，且更侧重外科患者。根据不同高危评分，手术患者30 天内VTE 发生率分别为：0-1 分0，2 分0.70%，3-4 分0.97%，5-6 分1.33%， 7-8 分2.58%，9 分及以上6.51%［10］。
2.Khorana 风险评估量表是根据一项纳入约2 700 例肿瘤患者的前瞻性观察性研究所建立的，在中位时间为2.5 个月的时间内，低风险患者（0 分） 的静脉血栓发生率为0.3%，中度风险患者（1-2 分） 的静脉血栓发生率为2%，而高风险患者（≥ 3 分） 的静脉血栓发生率为6.7%［11］。
3.建议有条件的单位同时评估Caprini 和Khorana 量表风险等级，以风险高者为预防参考依据。对于评估结果，建议在床头悬挂危险红、黄、绿颜色标志牌，分别代表高、中、低/ 极低危险组（将低和极低风险组合并，增加实践的便捷性；若采用Khorana 评分，可考虑将中危和高危组合并），有利于医护和患者对VTE 积极干预措施。
4.基础预防策略：加强健康教育；足踝主/被动运动，被动挤压小腿肌群；注意尽早下床活动；避免脱水。
5.机械预防
（1）基本原理：通过机械的方法增加静脉血流以及减少下肢静脉淤血。
（2）主要方法：间歇充气加压泵、分级加压弹力袜、足底静脉泵。
（3）预防效果：可部分减少DVT 风险，无出血风险，疗效逊于抗凝治疗。间歇充气加压泵效果优于分级加压弹力袜，且皮肤并发症少［12，13］。
（4）适用条件：对于VTE 风险低、存在活动性出血或有出血风险的患者可单独给予机械预防；对于VTE 风险较高者可联合抗凝治疗［14］。机械预防不应用于急性DVT 患者或严重心房功能不全患者。此外，在存在大血肿、血小板减少症时，应综合考虑风险和益处的因素。对下肢动脉供血不足者慎用分级加压弹力袜。
6.外科患者出血风险评估
7.内科患者出血风险评估
8.对于外科、内科住院肿瘤患者，一般原则为：没有出血或其他禁忌证的情况下，活动性恶性肿瘤伴急性内科疾病或行动不便的住院患者应进行药物预防，急性内科疾病包括充血性心衰、急性呼吸衰竭、急性感染、急性风湿性疾病和炎症性肠病［15，16］；对于已发生VTE 预防再发患者，起始药物可选LMWH、UFH、磺达肝素或利伐沙班［17-19］，如果持续活动性肿瘤患者（如患有转移性疾病或接受化疗的患者） 可以使用LMWH、直接口服抗凝药物或维生素K 拮抗剂（VKAs） 进行>6 个月的抗凝治疗，长期抗凝药物优选LMWH、利伐沙班［20］。对于出血高风险者，尤其是胃肠道和泌尿生殖道恶性肿瘤患者，为减少出血风险，LMWH 优于利伐沙班［21］。
外科住院患者：
（1）VTE 风险为中度（Caprini 评分3-4 分），建议应用药物预防或机械预防；
（2）VTE 风险为高度（Caprini 评分≥ 5 分），推荐应用药物预防或药物预防联合机械预防；
（3）具有VTE 风险，但同时存在较高出血风险或抗凝禁忌，推荐应用机械预防；
（4）出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防；
（5）在没有高出血风险或其他禁忌证的情况下，所有接受重大外科手术的围术期恶性肿瘤患者建议接受普通肝素或低分子肝素进行血栓预防［22，23］；
（6）外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE 的一级预防；
（7）预防时间：对于Caprini 评分≥ 5 分，可考虑预防7-10 天；对于Caprini 评分>8 分，可考虑预防4 周；接受重大外科手术的围术期恶性肿瘤患者建议接受普通肝素或低分子肝素进行血栓预防，一般预防7-10 天，伴行动不便、肥胖、VTE 病史或其他危险因素（包括行消化道恶性肿瘤手术、静脉血栓栓塞病史、麻醉时间超过2 小时、卧床休息大于4 天、晚期疾病和年龄大于60 岁） 的患者，使用LMWH 预防4 周［22，23］。预防时间还需动态评估，根据危险评分的变化，结合临床经验实施。
内科住院患者：
（1）对所有诊断为活动性肿瘤（尤其是化疗期间） 患者，可考虑预防性抗凝治疗；
（2）对中、高危（Khorana 评分≥ 2） 患者，建议贯穿住院期间抗凝治疗± 机械预防，评分越高，治疗强度越强；
（3）骨髓瘤患者：对于接受具有高度血栓形成性的抗血管生成治疗者，即接受沙利度胺/ 来那度胺和高剂量地塞米松或阿霉素或多个药物联合化疗的多发性骨髓瘤患者，或伴有2 个或以上独立的或骨髓瘤风险因素的骨髓瘤患者，推荐的预防性治疗是预防性使用低分子肝素或华法林（调整至INR 2-3）。对于伴有1 个或以下独立的或骨髓瘤风险因素的骨髓瘤患者，可使用阿司匹林75-150mg，每日1 次［24］。
门诊患者：
门诊经过Khorana 评估为中、高危风险（评分≥ 2） 肿瘤患者，可以考虑使用利伐沙班或低分子肝素进行血栓预防［25］。
4.肿瘤VTE诊断及治疗
4.1DVT诊断及治疗
【注释】
1. 可疑DVT 患者的主要临床表现：单侧肢体肿胀，单侧肢体疼痛、沉重感，原因不明的持续小腿抽筋，面部、颈部、锁骨上区肿胀，导管功能障碍（放置导管者），胸部X 线片发现无症状患者。
2. 推荐选择改良的Wells 评分，总分<2 分，不太可能发生DVT；总分≥ 2 分，很有可能发生DVT；联合D- 二聚体，增加预测诊断的准确性：总分<2 分且D- 二聚体阴性，可排除DVT 诊断；总分≥ 2 分且D- 二聚体阳性，考虑DVT 诊断。
3. 对于超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，采取其他成像方法，按优先顺序排列：增强CT、磁共振成像、静脉造影。
4. 理论上，溶栓药物可通过促进血凝块快速溶解，减少静脉流出阻塞和预防静脉瓣膜损伤来降低血栓后综合征（PTS）的发生率。导管直接溶栓治疗的标准治疗方案：①尿激酶（12~18）万U/h；②重组阿替普酶（rtPA）0.5~1.0mg/h；③重组瑞替普酶0.25~0.75U/h；④替奈普酶0.25~0.50mg/h。
5. 下腔静脉滤器（IVC）：有抗凝治疗绝对禁忌证的急性近端下肢DVT，应充分考虑IVC 滤器放置［26，27］。由于滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生PE 的风险解除后取出滤器。
6. 抗凝治疗
可选择的药物包括非口服抗凝剂（UFH，LMWH 或磺达肝素）、口服直接Ⅹa 因子抑制剂（如利伐沙班）、维生素K 拮抗剂（华法林）。肿瘤DVT 患者应接受3~6 个月或根据病情给予6 个月以上的抗凝治疗，而合并PE 的患者应接受6~12 个月或根据病情给予12 个月以上的治疗。对于患有活动性肿瘤或持续危险因素的患者，应考虑无限期抗凝［28，29］。
非口服抗凝剂（UFH，LMWH 或磺达肝素）
非口服抗凝剂可用于急性期抗凝，治疗时间至少为5 天。在长期治疗近端DVT 或PE 的前6 个月内，可考虑使用LMWH 单药治疗，但也需要考虑患者偏好、用药的可行性和费用等问题。
对于出血风险较高的肿瘤患者，推荐使用LMWH，特定的口服直接Ⅹa 因子抑制剂（如利伐沙班等） 是可替换方案，但需警惕其增加出血事件发生的可能性。出血风险较高的患者人群包括：原发灶完整的胃肠道癌；泌尿生殖道、膀胱和肾盂及输尿管高出血风险肿瘤；活动性胃肠道黏膜异常（如十二指肠溃疡、胃炎、食管炎或结肠炎） 患者［30］。
口服直接Ⅹa 因子抑制剂（如利伐沙班）
口服直接Ⅹa 因子抑制剂利伐沙班具有治疗窗宽，无需常规凝血功能监测的优势，是抗凝治疗的首选单药治疗方案之一，从急性期即可开始使用，这一推荐是基于SELECT-D［20］研究结果，同样的推荐也出现在NCCN，ASCO 和ISTH 相关指南中［7，30］。利伐沙班的治疗推荐剂量是前三周15mg，每日2 次，之后维持治疗及降低DVT 和PE 复发风险的剂量是20mg， 每日1 次。
维生素K 拮抗剂（华法林）
华法林可用于患有VTE 的肿瘤患者的长期抗凝治疗，在使用时应该有至少5 天的非口服抗凝剂过渡期，在此期间非口服抗凝剂与华法林重叠使用，直至患者INR（国际标准比值） 达到2~3。为确保华法林使用的疗效和安全性，必须定期监测INR。
4.2 PE诊断及治疗
【注释】
1 可疑PE 患者主要临床表现：不明原因的呼吸急促、血氧饱和度下降、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥。
2 血流动力学障碍的表现：出现低血压或休克的临床情况，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥ 40mmHg，持续15 分钟以上。
3 PE-Wells 评分量表
4 肺栓塞严重指数（PESI） 或简化版本sPESI
5 溶栓绝对禁忌证：结构性颅内疾病、出血性脑卒中病史、3 个月内缺血性脑卒中、活动性出血、近期脑或脊髓手术、近期头部骨折性外伤或头部损伤、出血倾向（自发性出血）。
相对的溶栓禁忌证：年龄>75 岁、收缩压>180mmHg、舒张压>110mmHg、近期非颅内出血、近期侵入性操作、近期手术、3 个月或以上缺血性脑卒中、口服抗凝药物（如华法林）、创伤性心肺复苏、心包炎或心包积液、糖尿病视网膜病变、妊娠。
6 右心室功能不全（RVD） 的诊断标准
7 急性PE 溶栓药物（2 小时外周静脉输入）：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg；尿激酶（UK） 2 万U/kg；重组链激酶150 万U。
8 对于有禁忌证的PE 患者或溶栓后保持不稳定的患者，除了考虑使用导管或手术取栓术和溶栓治疗，还可以考虑使用下腔静脉滤器。
对于抗凝无效的PE 患者，非依从性抗凝治疗的患者，心脏或肺功能障碍患者复发PE 严重到可导致危及生命，以及有多发PE 和慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者也应考虑使用滤器。
由于滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生PE 的风险解除后取出滤器［31］。
4.3 导管相关静脉血栓诊断及治疗
【注释】
1诊断：对于出现插管部位或同侧肢体肿胀、肤色改变、锁骨上间隙或颈部疼痛、局部可见静脉网、导管功能障碍、导管相关感染等表现，需要警惕是否发生导管相关静脉血栓。可通过静脉超声进行确诊，如超声阴性而又高度怀疑，可行增强静脉造影（CT 静脉成像、MRI 静脉成像），同时参考D- 二聚体、FDP 等结果。
4.4 浅表血栓性静脉炎诊断及治疗
【注释】
1. 对于大隐静脉与股总静脉交界处（交界处2cm 内） 大隐静脉近心端的患者，鉴于累及深静脉系统和造成栓塞的风险，应接受DVT 的治疗。
2. 初期对症治疗的药物可选用非甾体抗炎药、热敷及抬高患肢，但对于血小板计数（20~50）× 109/L 或以下，或严重血小板功能障碍的患者，应避免使用阿司匹林及其他非甾体抗炎药。
3. 抗凝治疗建议至少4 周静脉注射普通肝素或低分子肝素，静脉用药应急治疗后可以选择过渡到口服抗凝药物。
5.抗凝治疗并发症防治
5.1 抗凝治疗所致出血
5.2 肝素诱导的血小板减少症
附录：CSCO诊疗指南证据类别、推荐等级
参考资料
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