阴虚产生痰湿
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阴是体内津液、营血、阴精的总称。关于阴虚产生痰湿的理法方药，在历代（特别是明、清）医家多有论及，但多年来对其病机和治疗的论述却极少介绍，现据自己对此证的理解及临床的体验，谈谈对这个问题的肤浅认识如下。阴对人体功能活动的影响，主要是“阴成形”的作用，如形体的充实、濡养，及肌肤皮毛的润泽等均有赖“阴成形”去完成。《素问·六微旨大论》云：“故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。”这就明确地指出了“器”（形体）的存在是生存的先决条件，而形体的“器”则必须不断地加以充实、濡养、润泽才能维持其正常功能活动。所以阴液亏损会导致各种病变。津液分布于全身，主要作用是营养和润泽全身组织器官。津液亏损，组织器官就会因失却润泽而致使其功能活动减弱或发生障碍。“津脱者腠理开，汗大泄”，“液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣。”其中腠理开，屈伸不利，耳数鸣等，就是相应器官组织功能减弱或障碍的表现。津液由肺胃所主，肺得津液而能宣布肃降，胃得津液而能受纳腐熟，津液亏损造成肺胃功能减弱或障碍的例子，在临床上是历历可证的。营血在体内流注循环，濡养五脏六腑、四肢百骸以及全身器官组织，以保证它们发挥各自的正常生理功能，并维护其相互间功能活动的协调。前人云：“孤阴不生，独阳不长”，“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，这都是在强调，只有阴阳双方共同作用才能出现生、长、化的生命活动；独阳或孤阴，只能呈现不生、不长、不化的死寂局面。由此可以推知：阴或阳的盛衰，可以通过各自的途径以增强或减弱人体的功能活动。阴之精粹为阴精，《素问·阴阳应象大论》有“精化气”之说，后人引伸而谓阴精为气之母，精虚则气乏，精盈则气盛，所谓气乏和气盛，就是指人体功能活动的减弱和增强。综上所述，阴虚能引起人体相应脏腑经络、组织器官的功能减弱或障碍，这些病变如果影响到人体水液代谢，就必然会由此而产生痰湿。由于阴为有形之物，在人体中占有一定的空间，所谓充实二字，就含有这个意思。阴充实于经络、血脉、骨髓、脑脊、脏腑、肌肉之中，阴虚就会留出相应的空隙，有形之邪就会趁虚占踞，而痰湿是这些有形之邪的常见者。关于阴虚产生痰湿的理法方药，明、清医家有所论述，虽缺乏系统理论而显得零碎，但却给吾人以极大的启发。如·石寿棠《医原·百病提纲》条析燥湿二气，极为精辟。他说：“且也阴阳互根，气血同源，阳虚甚者，阴亦必虚，釜无薪火，安蒸变精微？气虚甚者，血亦必虚，车无辘轳，安望汲引以灌溉？往往始以病湿，继则湿又化燥，阴虚甚者，阳亦必虚，灯残油涸，焉能大发其辉光？血虚甚者，气亦必虚，水浅舟停，焉能一往而奔放？往往始也病燥，继则燥又夹湿。盖化湿犹自外来（虚湿虽从内生，然毕竟是水饮所化，犹不足中之有余病也）化燥则从内涸矣。故因燥化湿者，仍当以治燥为本，而治湿兼之；由湿化燥者，即当以治湿为本，而治燥兼之；此治法标本先后之大要也。”石氏在这里已从理论上论述到阴虚产生痰湿的机理，并在治疗上提出：“治燥为本，而治湿为标”的原则，在诊断上也提到了先燥后湿是因燥生湿，也即是阴虚生湿。归纳前人对阴虚产生痰湿的种种具体论述，似可以分为以下三个方面：阴虚而致火旺，火旺而生痰湿，故阴虚为致火生痰湿之本。明·龚居中《红炉点雪》一书乃论治虚损痨瘵之专著，以水亏火炽金伤立论，力主“凡痰火之证，始于阴虚，于法当补”，认为：“痰火之证，本于亡血夺精，而其精之与血，皆真水真阴，有形有质，难成易亏者也，夫所谓痰火者，言末而忘本也。”清·尤在泾咳喘医案云：“脉虚数，颧红声低，咳甚吐食，晡时热升，多烦躁，此肝肾阴亏，阳浮于上，精液变化痰沫。病已三年，是为内损，非消痰治嗽可愈，固摄下焦，必须绝欲，以饮食如故，经年可望其愈。都气丸加女贞子、枸杞子、天冬”。气乏者，即功能减弱之谓也，当阴虚气乏时，每因不能制水而产生痰湿。清·王孟英治张与之令堂久患痰嗽，因脉细痰盛，诊为“阴虚水泛”，与大剂熟地而收效。治王某，年逾六旬，久患痰嗽，其脉左弦细而虚，右尺寸皆数，诊为阴亏气不潜纳，投以熟地、苁蓉、龟板、胡桃、百合、紫石英、茯苓、冬虫夏草等药，旬日而愈。此类痰嗽之证，容易误诊为气虚痰湿，故王氏谆谆告诫，若杂以参、芪、术以助气，每易增病。王氏对阴虚产生痰湿的具体论述不少，颇有价值，值得今天进一步发挥。清·张聿青在喘咳医案中也明确指出：“特是肾之阴虚与肾之阳虚，皆令气不收藏”，并强调对阴虚气不收藏之痰湿上泛证，“惟有滋水养肝，摄纳肾阴，水不上泛，则痰即为津为液，不可不知”。由此可见，张景岳所谓“其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精”，有很重要的临床指导价值，二者虽同为精气皆虚，但因果关系不同，治则亦异，混治必然效差，在阴虚气乏产生痰湿的治疗中，尤当加以注意。阴虚后，所留出的空隙往往被痰湿占踞，斯时，祛痰湿仅是治标，治本是补阴以填纳空隙，将湿排挤出去，这也是正虚邪进，正胜邪却的具体表现形式之一。清·王泰林中风一案云：“肾藏精而主骨，肝藏血而主筋，肾肝精血衰微，筋骨自多空隙，湿热痰涎，乘虚入络，右偏手足无力，舌根牵强，类中之根，温补精血，宜通经络，兼化痰涎，守服不懈，加以静养，庶几却病延年”。清·尤在泾治痿痹云：“脉虚而数，两膝先软后肿，不能屈伸，此湿热乘阴气之虚而下注，久则成鹤膝风矣。生地、牛膝、茯苓、木瓜、丹皮、苡仁、淮山药、山萸肉、泽泻、萆薢”。仅从上述文献选录中即可见到，前人在医疗实践中，早已认识到阴虚产生痰湿在理论上的可能性和在临床上的确实存在。对于这方面的零碎资料，如肯留心积累，不难得到较为丰富的经验可供吾人借鉴。阴虚产生痰湿的病症较多，主要见于内伤杂病和外感热病后期。限于篇幅，仅举临床病症二、三为例。由阴虚而致之水肿，症见腹膨脐突，青筋暴露，四肢浮肿，小便短涩，面赤口渴，大便干燥，舌质红绛，脉细弦数。此为肾阴不足，相火妄动，水受火激而泛滥，形成阴虚水溢之肿。张景岳指出：“凡辛香燥热等剂，必所不堪，宜用六味地黄汤加牛膝、车前子、麦冬之类，大剂与之”。赵养葵亦认为水肿“有一等纯是阴虚者，其证腹大脐肿，腰痛，两足先肿，小水短涩而赤，口渴，……大便反燥”，用六味地黄汤加麦冬、五味子，曾“亲试有验”。《丁甘仁医案》中载一则水肿案，其味隽永，抄录如下：徐右产后二月余，遍体浮肿，颈脉动时咳，难于平卧，口干欲饮，大腹胀满，小溲短赤，舌光红无苔，脉虚弦而数。良由营阴大亏，肝失涵养，木克中土，脾不健运，阳水湿热，日积月聚，上射于肺，肺不能通调水道，下输膀胱，水湿无路可出，泛滥横溢，无所不到也。脉症参合，刚剂尤忌。急拟养肺阴以柔肝木，运中土而利水湿，冀望应手，庶免凶危。处方：南北沙参各三钱，连皮茯苓四钱，生白术二钱，炙甘草五分，淮山药三钱，川石斛三钱，陈广皮一钱，桑白皮二钱，川贝母三钱，甜光杏三钱，大腹皮二钱，汉防已三钱，冬瓜子、皮各三钱，生苡仁五钱，另用冬瓜汁温饮代茶。二诊：服药三剂，小溲渐多，水湿有下行之势，遍体浮肿稍见减轻。而咳嗽气逆，不能平卧，内热口干，食入之后，脘腹饱胀益甚。舌光红，脉虚弦带数。皆由血虚阴亏，木火上升，水气随之逆肺，肺失肃降之令，中土受木所侮，脾失健运之常也。仍宜养金制木，崇土利水，使肺金有治节之权，脾土得砥柱之力，自能通调水道，下输膀胱，而水气不得上逆矣。处方：南北沙参各三钱，连皮茯苓四钱，生白术二钱，炙甘草五分，川石斛三钱，肥知母钱半，川贝母二钱，桑白皮二钱，大腹皮二钱，汉防己二钱，炙白苏子钱半，甜光杏三钱，冬瓜子、皮各三钱，鸡内金炭二钱。阴虚痰嗽之证型颇多，如温病热甚，肺胃阴津受损，咳唾白沫粘滞不快之五汁饮证（《温病条辨》）；肺胃阴伤，气火上炎，咳吐涎沫，咽喉干燥而渴，舌红无苔，脉虚数之麦门冬汤证（《金匮要略》）；肺肾阴亏，虚火上炎，咽喉燥痛，咳嗽气喘，痰中带血，手足烦热，舌红少苔，脉细数之百合固金汤证（《医方集解》）；燥邪伤肺，肺阴不足，虚火烁金，炼液为痰，症见呛咳气促，咯痰不利，痰稠而粘，甚或成条成块，咽喉干燥哽痛，多咳声嘶之贝母瓜蒌散证（《医学心悟》）；肺肾阴虚，痰湿内盛，咳嗽呕恶，喘逆痰多之金水六君煎证（《景岳全书》）。《傅青主男科》治此证用熟地、淮山药、山萸肉、麦冬、五味子、茯苓、益智仁、薏苡仁、芡实、车前仁，或六味地黄汤加麦冬、五味子，并谓“实有奇功”，强调“切不可作脾湿生痰论之”。此录《续名医类案·痰》一案，颇能针砭习俗。“黄履素曰：立斋治痰，每言肾虚火泛为痰，法当补肾。予壬申秋咳嗽多痰，自知因于色，遵先生法，恪服六味丸，更不治，痰嗽数月余竟愈。时师治痰，最忌熟地，以为腻膈，是乌知个中妙理哉。”此书前后用六味丸治痰嗽有数案，合观之更能启发思路。阴虚筋骨经络空虚，而致痰湿留著，在临床上并不罕见。叶天士有案云：“痿躄在下，肝肾病多。但素饮必有湿热，热瘀湿滞，气血不行。筋缩、肌肉不仁，体质重着难移，无非湿邪之深沉也。若论阳虚，不该大发疮痍。但久病非速攻，莫计效迟，方可愈疾。细生地、咸苁蓉、当归须、牛膝、黄柏、生刺黎、川石斛、萆薢”。以上为前人治疗阴虚产生痰湿之经验，现将本人近年病案二例介绍于下：
例一：王××，男，68岁。近年来双下肢水肿至膝，时减时甚，小便常规检查、心电图均无异常发现。血压波动于190～160/110～96毫米汞柱之间，时觉头晕、心悸、喉中有痰。舌质红绛、苔滑腻，脉沉细数，口渴，服温阳利水之剂更甚，小便反赤而淋涩。此乃肾阴虚水肿，用六味地黄汤加石斛、麦冬、车前子治之，下肢水肿渐消。例二：刘×，男，4岁，发热后数日，遂见右腿痿躄，经××医院诊断为“小儿麻痹症”，用针灸、理疗，并口服维生素，注射加兰他敏等治疗两月余疗效不佳，转中医治疗。证见舌红苔薄黄腻，渴不多饮，小便赤涩，食纳差。初用清解湿热法无效，苔腻反见略增。改用验方启痿汤：生地、熟地各20克，党参、沙参、玄参、麦冬、菊花、地骨皮各15克，车前子12克，秦艽10克。服药十剂而愈。其间舌苔黄腻日见其减，胃纳日见其增。可见真属阴虚产生痰湿者，补阴不会有助于痰湿。至今已愈一年半，随访一切良好，无后遗症。以上所举，借以说明阴虚产生痰湿亦为临床所常见，其具体治疗前人也有总结和发挥，不应当忽视和回避。补阴除痰湿和补阳除痰湿一样，都是中医治疗痰湿的基本治则，两者乃是针对不同病机而制定的有效治则，均不可废，合则更为全面，可使临床治疗痰湿的方法更臻完善。
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