从一则多脏器衰竭昏迷验案引发中医药治疗急危重症的临证思考
曾几何时，急危重症是中医的主战场，如扁鹊运用针灸配合中药汤剂救治虢国太子尸厥症、张仲景创立人工呼吸术和体外心脏按摩法、华佗首创用于急救的“麻沸散”等。时至今日，由于人们对中医“慢郎中”的误解及行业对急危重症研究的欠缺，中医正逐渐远离急危重症的主阵地。救治急危重症已经成为中医的“软肋”，实在令人惋惜。近期胡镜清教授治疗多脏器衰竭昏迷一案，颇有启发，引发了我们对中医药治疗急危重症的临证思考，简述如下。
病案介绍：
患者某，女，86岁，于2017年2月13日就诊于黄石市中医院。既往有冠心病及高血压病等基础病，因“反复发作头晕3月余，加重3天”入院。查CT示：腔隙脑梗死。给予系统治疗，未见明显好转。住院期间，出现呛咳之后处于昏迷状态，经多方救治仍收效甚微。特邀胡镜清教授会诊。时至会诊当天，已昏迷20余天，考虑多脏器衰竭，给予对症治疗和支持治疗。刻诊：患者仍处于昏迷状态，肢体无力，无自主运动，张口呼吸。舌红干，少苔，脉滑数。
胡镜清教授会诊后指出，该患者西医诊断：多脏器衰竭；中医诊断：中风；热毒炽盛，气阴虚脱证，以清热解毒开窍、益气养阴为法，宜使用中西医综合治疗，在西医治疗基础上，加用“安宫牛黄丸”和“生脉饮”。考虑患者已昏迷20余天，又有消化道出血，不宜大量内服“安宫牛黄丸”，故开辟三条给药通道：1/3粒用于鼻饲，1/3粒做成药饼贴肚脐神阙穴，1/3粒做成药饼贴足底涌泉穴。同时用“生脉饮”（党参15g，麦冬15g，五味子9g）煎煮取汁少量、多次鼻饲和擦拭嘴唇。运用上述的安宫牛黄丸内服外用“三三法”，先后用3粒，同时配合“生脉饮”，3天后患者苏醒。后患者出现一过性发热，西医同道意为出血后吸收热可能性大；从中医角度考虑当为正气来复，邪正交争，属于正常反应；而后，未经特殊处理，发热自行消退。随访至今患者神志清醒，生命体征平稳。
病案分析：
1.中医药应对急危重症的运用现状
中医学虽然已经有两千多年的理论和实践积累，但是，近百余年受现代医学的冲击，在急危重症救治中已经退避三舍，应用现状令人担忧，归纳起来，主要有以下4个方面。
其一，临床科室中治疗急危重症的主角是西医师。虽然目前中医院也设有急诊科室，但仍以西医为主导力量，中医急诊名存实亡。大部分中医院主动放弃中医药治疗急危重症的阵地，就连省级中医院也是如此。其二，大部分中医师没有信心挑战急危重症。目前，医学界仍有相当部分未能正确认识中医，打击了中医师应对急危重症的信心，导致很多行之有效的中医急救手段和方法得不到施展。现代很多中医师甘当“慢郎中”，将自己锁定在治疗慢性病范围之内。部分青年中医师碰到急危重症，避之唯恐不及，在目前医疗环境下对单纯使用中医药治疗急危重症有所顾忌。其三，目前临床上中医应对急危重症的手段和方法较为单一。中医诊断方法以“望、闻、问、切”为主，所能借助的诊疗仪器相对较少，给药途径和药物制剂较为单一，药物起效也相对缓慢，在一定程度上降低患者的接受度。其四，中医药应对急危重症的经验缺乏传承。
2. 中医药治疗急危重症的临证思考
2.1 紧扣主症，救急排难
主症是指病证的主要症状与体征，可以是单一症状，也可以由若干症状组成。“有诸内必行诸外”，主症往往是疾病内在病机的重要提示，反映出疾病的主要矛盾，与疾病的本质有着密切的联系，故中医学有时也以主症来命名疾病。主症不仅在诸多的临床表现中占主要地位，而且在一定程度上对其他症状、体征也起决定和影响作用，常成为患者就诊时的主诉。特别是在急危重症中，通常主症最急，如大出血、高热、昏厥、呼吸困难等，必须积极救急排难，否则可能导致严重伤残甚至危及生命，造成严重不良后果。因此，对急危重症主症之辨识、救治的重要性、迫切性尤为突显。
鉴于主症的重要性，在急危重症辨证过程中，能否准确地抓住主症，解除主症的威胁成为急危重症救治是否成功的关键。主症辨识准确与否，将直接影响诊治方向和疾病预后。对于错综复杂的急危重症，须考虑轻重缓急、先后因果、真假从舍等，于繁杂的临床表现中迅速厘清思路，抓住主要矛盾，确定治疗方向，这是一种执简御繁的临证思维。急危重症发病之初，主症常不典型或被掩盖，医者当从其病史、体征、发病之气候、环境、服药等相关因素，加以分析推理，透过现象，把握本质，以防主症辨识时出现疏漏谬误。同时，要特别重视与主症不相符合或甚至截然相反之四诊信息，认真推敲，去伪存真。若不能排除假象，当扩展思路，重新进行全面分析和认识。而且，急危重症还要注重对主症作动态观察。急危重症在发作初期，临床症状并未完全表现出来，很难做出正确诊断。在这种情况下，抓住主症并紧扣主症进行动态观察，详察细审，对提高诊疗准确率大有裨益。如《肘后备急方》中对水肿症的动态观察：“水病之初，先目上肿起如老蚕，色侠颈脉动，股里冷，胫中满，按之没指，腹内转侧有节气，此其候也。不即治须臾，身体稍肿，肚尽胀，按之随手起，则其病已成”。随后，紧扣主症来分析兼症，思考主症与兼症之间的关系，以辨别其病因、病位、病性、病势。抓住主症，其他问题即可迎刃而解，使患者得以转危为安。该病案中患者原来的主症“头晕”，转变为“昏迷”，并有肢体无力、无自主运动、张口呼吸等兼症。紧扣主症论治，主症得解，其他兼证亦可渐次缓解。
2.2 重析病机，识“机”论治
“机”的原义是“扳机点”“触发点”“枢机”，引申为主导事物发生变化的关键，是决定事物发展的枢纽。中医学的病机是疾病发生、发展、变化的枢机。同时，病机是中医临床诊疗之核心，抓住病机就掌握了疾病的本质，也就掌握了治病的关键环节。目前，国内许多著名中医学者都十分重视“病机”的学术地位。国医大师周仲瑛明确提出病机辨证新体系，认为“审察病机”是辨证论治的前提，“谨守病机”则是在论治过程中必须遵守的原则。胡镜清教授提出辨证、识机、论治，指出辨证只是诊断，论治尚需识机，将“识机”提升到与辨证、论治等同的高度。
急危重症以病因种类多样、病机纷繁复杂、病势难以揣测为特点，但是厘清繁杂的病机则是重中之重。《内经知要》指出：“病机繁杂，变迁无穷，如珠走盘，纵横不可测。虽纵横不可测，而终不出此盘也”。善用纯中医治疗急危重症的著名老中医李可做了进一步发挥，其认为“伤寒六经辨证之法，统病机而执万病之牛耳，而万病无所遁形。病可有千种万种，但病机则不出六经八纲之范围”。因此，在临证之时，应诊察明细，辨明病机，执简御繁。病机的潜隐和动态的特点决定了病机的辨识只能“见微知著、司外揣内”。在中医药治疗急危重症的过程中，一定要对患者的四诊信息进行明察细审，司外揣内，精准把握病机，方能采取快速而有效的抢救措施。同时注意“见微知著”，即注意抓住疾病发展过程中临床征象的微小变化，仔细分析其内在本质和病机变化。而且，急危重症的病机多为复合病机，必须明确病机的相互关系。李可将应对急危重症的临床经验总结为“据四诊八纲以识主证，析证候以明病机，按病机立法、遣方、用药，如此则虽不能尽愈诸疾，庶几见病知源，少犯错误”，可供各位同道在临床借鉴。
本案的核心病机为“气阴虚脱”为本，“热毒炽盛”为标。本着“急则治其标”的原则，法随“机”立，治以“清热解毒开窍”，遂予急救经方“安宫牛黄丸”。但不能仅着眼于“昏迷”一端，而忽视患者多脏器衰竭的全局，一方面注意不能给予大剂量安宫牛黄丸，以免攻邪太过而伤正气；另一方面同时顾护气阴，采用小量缓补，以“生脉饮”煎煮取汁后少量、多次鼻饲和擦拭嘴唇，从而恢复元气。切忌贪图速效而用峻补，以免闭门留寇。病机既合，投剂之后，患者苏醒并转危为安。
在辨明病机及其相互关系的同时，医者应进一步密切关注疾病的动态演变，准确预测疾病的转归趋势，为及时、有效的应急防治提供“先机”。预测病势由来已久，在中国医学史上，常将预测病势做为良医必备的基本素质之一。司马迁在《史记·扁鹊仓公列传》中说：“使圣人预知微，能使良医得蚤从事，则疾可已，身可活也”。预测病势充分体现了“治未病”理念。将“治未病”理念运用到急危重症的病势预测中，采取早期识别、先期干预的策略，能够改变疾病结局，甚至截断病势，从而提高临床疗效，改善患者愈后。如医圣张仲景在《伤寒杂病论》中就对伤寒进行病势预测：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也；若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。在《金匮要略》中，医圣也对杂病进行了病势预测：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。一般而言，病势的变化与疾病的转归主要取决于邪正双方消长盛衰的动态演变。正邪剧烈交争贯穿于急危重症发生、发展的全过程。本案患者经治疗后出现一过性发热，从中医角度，首先考虑正气来复，邪正交争，预示良性转归。随着后来患者发热自行消退，生命体征趋于平稳，再次验证“正气来复”之论。若当时未予准确预测，而慌乱误治，后果不堪设想。
2.3 综合给药，协同增效
综合给药一方面是指采取多种中医治疗方法综合救治急危重症患者可增强疗效。中医治疗方法除了中药内服之外，还有针灸、火罐、推拿、敷贴、耳穴、膏方、熏蒸、点穴、足疗、刮痧、药膳、埋线、药浴、脐疗、砭石、热疗、电疗、放血、音乐疗法等多种特色疗法。在应对急危重症时，可灵活运用多种中医特色疗法，其中较方便、快捷、安全的当属针灸。如李可在应对急危重症时，先行针刺以缓解症状，为进一步服药治疗创造条件和争取时间。国医大师邓铁涛常以梅花针叩击人迎穴治疗吐血咯血患者，至于血崩患者，常施以艾灸，直接灼灸右侧隐白、左侧大敦。司徒铃教授也善用针灸抢救急危重症，在其医案中，仅以针灸为手段就成功地抢救了大量厥证及暴泻无尿、急腹症等患者。但同时不能忽略西医在救治急危重症过程中的重要作用，应以“古为今用，洋为中用”为原则，充分吸收应用现代科学的成果。本医案中在给予中药的同时，继续给予西医的支持治疗，综合施治，方法虽不同，却殊途同归。《中华人民共和国中医药法》明确提出：“国家鼓励中医西医相互学习，相互补充，协调发展，发挥各自优势，促进中西医结合”。因此，临床中医师应与时俱进，衷中参西，不断夯实中医药急救理论功底，同时掌握现代急救知识及抢救技术（如气管切开术、气管插管术、电除颤等），充分发挥中西医的特色和优势，才有可能协同帮助急危重症患者转危为安。
综合给药另一方面是指采取多途径给药，在急危重症患者的抢救中起到积极的作用。目前临床上仍倾向于采用中药口服和皮肤给药。我们需知道，除此之外，还有吸入、舌下、黏膜表面、穴位、直肠、鼻腔、阴道给药等多种方式。20世纪30年代以后，中药的给药途径又增添了皮下注射、肌内注射、穴位注射和静脉注射等。应对急危重症，传统给药途径如口服中药存在局限性，所以更需要灵活采用各种给药方式，选择最快最佳的途径进行治疗，使药物尽快到达病所而发挥疗效。本案中因患者处于昏迷状态，口服中药受限，故同时使用鼻饲给药、穴位给药（神阙贴敷及涌泉贴敷）、口腔黏膜给药，以使药物快速吸收并发挥作用。值得一提的是，考虑在胎儿时期，胎盘通过脐带吸收母体的营养，同理，我们可以让“神阙穴”（肚脐）来“喝药”。人出生以后，以肾为先天，“涌泉穴”为足少阴肾经第一穴，联通肾经的体内及体外经脉，因此，我们也可以通过涌泉穴来给药。
此外，《左传》云：“居安思危，思则有备，有备无患”。在应对急危重症的过程中，我们应做到时刻提醒自己，防患于未然，才能有力保障急危重症患者的生命安全。各临床科室应完善基本急救设备，中医急救工具包括针灸针、艾灸、火罐、刮痧板等，现代医学设备包括心电监护仪、呼吸机、除颤仪、吸痰器等。急救药品应同时储备足够的中药和西药，中药包括中医经典急救药如安宫牛黄丸、苏合香丸、玉枢丹、速效救心丸、紫雪散等，还有一些中药注射剂，如参附、醒脑静、清开灵、生脉注射液等；常规急救西药包括升血压药如肾上腺素、多巴胺等，呼吸兴奋剂类如洛贝林、尼可刹米等，抗心律失常如阿托品、西地兰等，激素类如地塞米松等。另外，也可将一些常见急救经方如四逆汤、大承气汤等提前制作成丸剂、散剂、甚或汤剂备用，或者结合现代科学技术，研发出更多安全有效的注射剂，供肌肉注射、静脉注射、脊腔内注射等使用。如此，衷中参西，可以更好地为急危重症患者的生命保驾护航，做到“有备无患”。
小结：
2015年，诺贝尔生理学或医学奖得主屠呦呦在获奖的主题演讲中重提毛泽东主席的话，再次强调“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘、加以提高”。在应对急危重症方面，中医药具有独到的特色与优势，业内人士应该“继承好、发展好、利用好”中医药治疗急危重病的宝贵经验，掌握“紧扣主症、重析病机、综合给药”等临证思路，方可救危亡于顷刻。百岁国医大师邓铁涛曾经呼吁：振兴中医，需要有千万个能用中医药治疗急危重症的人才。我们不应固步自封，自我设限，应充分学习吸收中医药救治急危重症的宝贵经验，发挥其应有的作用。
文章来源：中华中医药杂志 ( 原中国医药学报 ) 2018年5月第33卷第5期 CJTCMP , May 2018, Vol . 33, No.5