桂枝芍药知母汤验案（风湿性多肌痛）

患者单某某，女，69岁。主因腿疼2月来诊。既往糖尿病，高血压病史20年。

2012年8月13日：

证见：双腿疼痛明显2月，以大腿、骨盆带肌群疼痛为主，伴足冷畏寒，咳痰时作，偶有低热（体温37.1°C～37.5°C），体重下降5Kg。纳呆，便畅。脉沉细弦滑，苔白腻微黄。松原市中医院治未病科赵东奇

化验：ESR：83mm/H，CRP：15mg/L。

方药：桂枝芍药知母汤加味

桂枝10g白芍15g知母15g麻黄4g

炙甘草15g炮姜10g炒白术15g淡附片10g

防风10g生石膏60g

七剂

2012年8月23日：

证见：热退，体温最高37.1°C，咳痰渐止，腿疼缓解，足冷畏寒，食欲仍差，便三日一行，不干。

1）上方调整，原方以下药剂量增加为：

淡附片30g（先煎1h）麻黄6g生石膏100g桂枝12g白芍20g

2）雷公藤多甙20mg，Bid

2012年9月17日：

腿痛减轻40-50%，仍感双下肢乏力酸胀，体温37°C。脉沉细，苔薄质腻，根稍厚。

方药：桂枝芍药知母汤合升陷祛瘀汤加减

桂枝10g赤芍15g知母15g炙甘草15g

生白术30g苍术15g麻黄4g干姜10g

淡附片30g防风10g生芪30g三棱10g

莪术20g生石膏80g青、海风藤各15g

僵蚕30g天花粉30g

七剂

继续服用雷公藤多甙20mg，Bid

患者目前停用雷公藤多甙片、中药后已一月，发热咳嗽，腿痛无反复，纳增，便日行一次，偶感乏力。体重增加5kg，面色红润。随访五个月症状未复发。12月8日复查ESR32mm/H。

讨论：

风湿性多肌痛(PMR)常见于老年人，是以持续性颈、肩胛带、骨盆带肌群疼痛、僵硬感为临床特征的症候群。

·风湿性多肌痛的纳入诊断标准：

①年龄≥50岁；②双侧肩和（或）骨盆带酸痛；③晨僵＞45分钟；④症状持续时间＞2周；⑤急性反应产物血沉（ESR）＞30mm/h，C反应蛋白（CRP）＞10mg/L。

·风湿性多肌痛的支持诊断标准:

患者症状突然发作，全身症状包括体温经常＜38℃、厌食、体重下降超过2kg。

·风湿性多肌痛的排除诊断

应排除的主要疾病包括活动性感染、肿瘤和巨细胞动脉炎，其他应排除的相似疾病包括其他风湿病（如RA、强直性脊柱炎,系统性红斑狼疮、多发性肌炎）、药物诱导的肌痛、疼痛综合征、内分泌疾病（如甲状腺功能异常）和帕金森病。

按：本例患者发病特点与PMR诊断标准诸项吻合，实验室检查支持风湿性多肌痛的诊断。西医治疗，多局限于皮质激素。但本患者罹患糖尿病多年，故此项治疗对控制糖尿病不利。

患者腿痛凸显，以大腿、骨盆带肌群为主。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩，短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”《金匮玉函经二注》：桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂，附子佐麻黄、白术。其芍药、生姜、甘草亦和发其营卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪益气力；附子行药势，为开痹大剂。此例患者病久体虚，风寒湿邪侵入机体，痹阻阳气，气血流行不畅，故肢体⋯疼痛。湿邪郁于体内，郁积化热，湿热上蒸而耗气伤阴，故纳差，短气，身体瘦弱。患者病机可总结为风、湿、热、虚、瘀。桂枝芍药知母汤温阳行痹，祛风除湿。方中桂枝散风通络；麻黄散寒透湿；白术健脾化湿；附子温阳通络，散寒化湿；防风散风；炮姜、甘草仍取甘草干姜汤意温中扶阳散湿；芍药敛阴活络；于原方中加石膏取桂枝白虎及白虎加人参汤意。患者病程日久，形体渐虚，并且损瘀，故取升陷祛瘀意，加生芪、三棱、莪术。另雷公藤多甙为雷公藤提取物，有较强的抗炎和免疫抑制作用，而没有类固醇激素样作用，对风湿免疫疾病有肯定疗效。

本病属痹症范畴，痹症病因不外風、寒、湿、热、虚、瘀六字，治法归为治袪风、散寒、化湿、凊热、理虚、化瘀、开痹、通络。涉及治痹方剂除桂枝芍药知母汤外，张仲景还有桂枝加附子汤，组成：桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草、附子。主治太阳病汗太过，遂致汗出不止，恶风，小便难，四肢拘急，难以屈伸者。甘草附子汤，药物组成：甘草、附子、白术、桂枝，主治风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。甘草干姜汤，药物组成甘草、炮姜，主治伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，咽中干，烦躁吐逆；肺痿，吐涎沫而不咳者。后世《太平惠民和剂局方》有五积散。龚廷贤《万病回春》有舒筋立安散。用药经验：创尪痹冲剂的焦树德老在总结前人经验的基础上，以补肾驱寒治尪汤为底，又加强补肾、驱寒、活血化瘀药物，研制成尪痹冲剂。其中加入了补肾的理念，而补肾驱寒治尪汤即由桂枝芍药知母汤合虎骨散化裁而来。（张雪芹整理）

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