胃肠肿瘤手术患者谷氨酰胺免疫强化肠外营养的卫生经济学评价

　　谷氨酰胺为条件必需氨基酸，具有重要的免疫调节作用，是近年来日益受到重视的免疫营养素之一。丙氨酰谷氨酰胺双肽可在体内分解为丙氨酸和谷氨酰胺，适用于需要补充谷氨酰胺的患者。在营养支持配方中，添加药理剂量的丙胺酰谷氨酰胺双肽，进行免疫营养支持，既有利于患者改善营养状况，又有利于恢复和维持机体免疫状态。此外，免疫营养支持开始的时机，也是影响患者结局的重要因素。既往研究大多关注于免疫营养支持的临床效果，对营养干预时机不同的方案之间临床结局与所花费的成本收益、健康效用等卫生经济学问题缺乏进一步探讨。

　　2017年8月30日，中华医学会《中华临床营养杂志》发表重庆市第九人民医院（罗雯，李红樱，陈玉英，鄢立辉）的研究报告，对胃肠肿瘤限期手术患者不同时期应用丙氨酰谷氨酰胺双肽强化肠外免疫营养支持方案进行短期卫生经济学评价，为临床营养支持决策提供依据。

　　该前瞻队列研究，从费用支付者的角度，调查比较术后早期与围手术期应用丙氨酰谷氨酰胺双肽免疫肠外营养对患者临床结局和短期生命质量的影响；构建决策树模型，比较两种方案的成本/效果和成本/效用，并进行敏感度分析。

　　结果共有107例患者纳入分析，围手术期应用组（A组）与术后早期应用组（B组）相比：

　　差异无统计学意义：

• 术后第8天体重减少≥5%的患者比例较低（72.1%＜78.1%，χ²=0.509，P=0.498）

• 术后并发症发生率较低（2.32%＜4.69%，χ²=0.060，P=0.806）

　　差异有统计学意义：

• 淋巴细胞计数较高（1.19±0.55/nL＞0.89±0.66/nL，t=2.461，P=0.015）

• 血清前白蛋白较高（208.19±56.92mg/L＞187.97±62.05mg/L，t=2.283，P=0.039）

• 血清白蛋白较高（33.82±3.91mg/L＞31.96±4.57mg/L，t=2.184，P=0.036）

• 术后胃肠功能恢复时间较短（3.06±0.28d＜3.39±0.34d，t=-3.675，P=0.000）

• 营养出院指数相关住院时间较短（16.84±2.92d＜18.52±3.47d，t=-2.613，P=0.011）

• 平均直接医疗成本较高（17029.05±317.28元＞15610.64±292.56元，t=23.764，P=0.000）

• 以营养出院指数相关住院时间作为效果测量指标，A组的增益成本效果（每延长1天住院时间所需增加的成本）为844.3元，净货币效益高于B组；

• 以质量调整生命年（QALY）作为效用测量指标，A组的增益成本效用（每增加1个QALY所需增加的成本）为70920.5元，净货币效益低于B组；

• 在敏感度分析范围内，成本效用分析结果并未受到参数不确定性的影响。

　　可见，胃肠肿瘤患者围手术期使用较单独在术后早期使用对临床结局指标如：营养出院指数相关住院时间、术后并发症、术后胃肠功能恢复时间、术后健康相关生活质量均有更好的改善效果。但是，在经济性评价方面：以营养出院指数相关住院时间作为效果测量指标的成本效果分析增益成本效果为844.3元，两组营养出院指数相关住院时间差异很小（仅1.7天），效果近似于相等。以QALY为效用测量指标的成本效用分析增益成本效用为70920.5元，由于目前营养支持增加一个QALY的增益成本效用缺乏评判标准，本研究采用世界卫生组织宏观经济与健康委员会对评价方案经济学效益优劣的界值推荐：每获得1个QALY的增益成本效用小于当地人均国内生产总值（GDP）为极具经济学效益，可以广泛应用；在1～3倍人均GDP说明具有经济学效益，可有限使用；大于3倍人均GDP则表明不具经济学效益，应严格限用。2015年重庆市人均GDP为52500元，围手术期使用营养干预的增益成本效用为70920.5元，在1～2倍人均GDP，说明经济学效益有限。单因素敏感度分析结果显示，在参数的不确定性取值变化范围内成本效用未出现阈值，提示结果稳定性高。

　　因此，综合比较而言，在卫生经济效益方面，以当地人均GDP作为支持意愿评判界值时，术后早期应用丙氨酰谷氨酰胺双肽免疫肠外营养是兼顾临床效果和成本费用的相对优选方案。随着医疗成本降低，改善临床效果更好的围手术期方案有望逐步提高应用。