一、病案简介：
程某，男，56岁，务工；素健少病，但得糖尿病和高血压病近10年。偶治。总体血糖（空腹波动在6.8-8.0）、血压逐增（最高165/100mmHg）。
一诊：2011年6月11日
“三多一少”三个月，且头晕头麻，腰酸腿软，“四力”锐降。刻诊：空腹血糖9.3，血压160/95mmHg。余无异常。舌暗红苔薄黄，脉弦细稍数尺沉。予白虎加人参汤加味：生石膏80（先煎） 知母20 生地黄30 山药30 太子参15 灸甘草10 丹参20 葛根30 天花粉30：10剂，服15天，早晚服水煎剂，中午按说明服杞菊地黄丸。同时反复强调必须全程注意生活方式调摄。
二诊：2011年6月25日
“三多”减轻，空腹血糖6.9，但血压150/90，仍头昏，“四力”仍差，舌脉同上。上方合麦味地黄丸：去太子参；加山萸肉15 五味子5 茯苓10 花旗参15（另炖兑服） 麦冬20 龟甲10（先煎）；减生石膏45 知母15：14剂，服21天，中午服杞菊地黄丸。
三诊：2011年7月10日
“三多”和头昏消失，“四力”增，体重增加1公斤。血糖6.1，血压135/85mmHg。舌稍暗红苔薄润，脉弦细尺弱。仍遵上方：生石膏30（先煎）知母10 生地黄30 山药30 山萸肉10 茯苓10 丹参20 葛根30 天花粉30 麦冬10 鬼羽箭10 生晒参15（另煎兑服）生黄芪30 地骨皮10。14剂，服21天，中午服杞菊地黄丸。同年9月初信息：结合全程合理的生活方式调摄，“三多一少”未再，糖压维持正常，“四力”尚可，体重再增1公斤。嘱晨服生脉和参芪口服液，晚上服杞菊地黄丸。并继续注重生活调摄，随访二年，空腹血糖和糖化血红蛋白一直控制在安全值范围之内。
1、舌红苔黄不腻、不厚、不浊即是气热单纯气热：清化无形燥热主要指清阳明无形气热，在《伤寒论》主要是阳明无形气热亢盛的白虎汤证。这种气热没有夹湿，判断夹湿的标准主要有：苔黄腻、便溏粘滞、或小便混浊，或带黄稠浊等湿热蕴结之症状。因此，只要舌苔不黄腻、黄浊、黄厚，主要应用清气的石膏、知母、天花粉等药，而诸如黄连、黄芩等苦寒清化或苍术、半夏等苦温燥湿之药，概不宜应用。本案正是无形阳明气热，故用白虎汤。
2、为什么用白虎加人参而不是白虎汤？白虎汤的“五大一黄”是后人总结出来的。仲景用的是白虎加人参汤。即《金匮，消渴小便不利淋病》的“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”和《伤寒论》“大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”（26条），以及“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”（173条）。《黄帝内经》说“壮火食气”、“壮火之气衰”，只要阳明气热亢盛，不仅伤津而且伤气，导致气阴两伤气。气阴两虚的病理基础，也是阴虚燥热的前凑，而且火越重越久气虚也越明显。因此，大清气热的同时，必须同时益气生津。
人参甘微苦微温，大补元气，气充而生津，本身就是益气以生津之品。但由于本案气热太盛，故先甘凉的太子参和花旗参。临床上，纯然的无形燥热几乎没有，有的是阳明燥热夹太阴气阴两伤，因此治糖尿病消渴，用白虎汤必须要加人参汤。
3、为什么二诊起要合用地黄丸？不仅因为病人年过五旬，而且因为其所表现的平时怕热喜凉、口干、舌红、苔黄等一系列素体阴虚“阳盛”体质，正是发生糖尿病的体质基础。中医治病，不仅要看到人生病的，更要看到生病的人。用方不仅仅是对证之方，更是合人之方，尤其在治疗无症可辨的“三高”时，因体用方尤为重要。本案正是基于对病人阴虚体质的判断，故二诊起合用麦味地黄丸和杞菊地黄丸。
4、掌握初起用方剂量和加减：按原方比例，地黄、石膏、山药要重用，其中，山药重是双担白虎汤和地黄丸之重任，不重不足以抵挡石膏之寒和地黄之滋。5、尽早加活血化瘀药：阴虚则血稠，气虚则血滞。瘀血在糖尿病发病过程中始终存在。只要“三多一少”症状起效，即应跟紧加用。丹参、鬼箭羽、葛根是常用之药。6、防治糖尿病必须建立在合理的生活方式上：《黄帝内经》从肥贵人、脾瘅、消瘅（消渴）三个层面论述糖尿病的发生与发展。第一个层面：病因是肥美人，过食膏梁厚味，糖尿病的危险人群：数食甘美的代谢性综合症阶段，即《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”与《素问·通评虚实论》：“消瘅……肥贵人则高粱之疾也”和《素问·腹中论》：“夫热中、消中者，皆富贵人也”含意相同。第二层面：脾瘅的主要病机在太阴脾虚，糖尿病将病未病阶段。相当于糖尿病血糖损害或早期阶段。如《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘”。《灵枢，本脏篇》“脾脆……善病消渴”；《素问·脏气法时论》“脾病者，身重善饥”；而脾瘅的治疗，在于祛除有余之湿浊，所谓“治之以兰，除陈气也”。临床上治疗，空腹血糖界于6.0-7.0之间的血糖损害阶段的尤其是壮年糖尿病“后备军”的人来说，化痰浊、化瘀血、通腑实等是其主要治疗手段。第三层面：消渴病，糖尿病的已病阶段。《内经》命之为“消瘅”。这方面的论述则更为丰富。如《素问·脉要精微论》：“胃脉……瘅成为消中”和《灵枢·师传》：“夫中热、消瘅则便寒……胃中热则消谷，令人悬心善饥”谈的是消瘅的病机是阳明胃热，即《黄帝内经》所说“二阳结谓之消”。说明糖尿病之初，只要口渴特征明显，其病机重点在阳明胃热有余。而针对这种消渴，《景岳全书·三消干渴》“果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止”。从糖尿病的三级预防来看，第一个层面是一级预防，防止沾上糖尿病的危险因素；第二层面是二级预防，防止会得糖尿病；第三层面是三级预防，防止糖尿病的发展和并发症的发生。三级预防都需要建立在合理的生活方式基础上。包括合理膳食、有效运动和心宽睡足。所指“合理膳食”可概括为“二低二高二适二不”：即低脂肪、低糖；高纤维素、高微量元素；适量吃淀粉类食物、适量吃优质蛋白类食物；不抽烟、不饮酒。这是从源头上遏止和逆转糖尿病的发生与发展的坚强保证。即便是第三级预防，其重要性不亚于辨证论治。本案至所以能取得效果，离不开病人的全程坚持生活方式的调摄，尤其在三诊之后的二年之中，血糖能随着年龄的增长而不升高，功在病人自己的生活调摄。
