骨科精读 | 如何做好一个简单的“取髂骨术”？这些技巧要知道！
重点梳理：
1. 沿髂前上棘向上需要至少保留3厘米髂骨，以避免损伤缝匠肌和腹股沟韧带，并降低发生应力性骨折的风险;
2. 在髂前上棘上方沿髂骨内侧骨膜下剥离可以避免损伤股外侧皮神经;
3. 臀上皮神经水平方向上距离髂后上棘最近约6厘米，走行与横行切口基本垂直，医源性损伤的风险较大。后方独立切口取髂骨可以选择与髂骨嵴垂直的方向。
取髂骨植骨术是一种相对简单的手术，广泛作为脊柱外科取骨与植骨手段，仍然被认为是脊柱外科植骨融合的重要手段，文献报道融合率约92%。其主要的风险一般在于损伤股外侧皮神经，及发生术后取骨区域疼痛或者伤口感染，对于年轻医生而言，怎么取得骨量又多，术后并发症又少，值得我们关注。
（一）自体骨移植：文献回顾与手术技巧
一般取髂骨可以单纯挖取松质骨，也可以取带有皮质的骨块。可以从仰卧位从前侧三分之一取骨，也可以俯卧位从后侧三分之一取骨。但总体上髂骨前方取骨量一般较后方小，约为20-30ml。
前方取骨时，首先触摸定位髂前上棘，在髂前上棘上方沿髂骨嵴方向做一长约3-6cm切口，依次切开皮肤和筋膜（注意保留筋膜的完整性，手术结束时需要严密缝合，以避免发生腹股沟疝），沿着肌纤维方向钝性分离肌肉至髂骨嵴，髂骨嵴是很多肌肉的附着点，若不需要三面皮质骨，应予以保留并尽量不破坏肌肉附着点。沿髂前上棘向上需要至少保留3厘米髂骨（下图所示），以避免损伤缝匠肌和腹股沟韧带，并降低发生应力性骨折的风险。
紧贴髂骨外侧面（取三面皮质骨也需要剥离内侧面）用骨膜剥离子作骨膜下剥离，然后根据需要取出用骨刀或摆锯将骨块完整取出，若还需要额外松质骨，可在髂前上棘上方5cm髂粗隆处取骨，此处松质骨较为丰富，应用刮匙插入髂骨内、外侧骨皮质骨板中间的骨松质间隙中刮取松质骨，最后应用骨蜡等止血材料止血并缝合，如有必要，可放置引流。
腹腔居于内侧，若无必要，不必分离髂骨内板，以避免损伤髂腹下神经，髂腹股沟神经或股外侧皮神经等重要神经血管。股外侧皮神经是感觉支，起自于第2、3腰神经前支的后股，走行于腰大肌下方，然后环绕走行于髂肌前半部分之上直至髂前上棘。随后在髂前上棘内侧，腹股沟韧带下方外侧出骨盆。股外侧皮神经通常在腹股沟韧带下方、髂前上棘内侧2cm处经过，如下图所示。
一般而言，在髂前上棘上方沿髂骨内侧骨膜下剥离可以避免损伤股外侧皮神经。
后方取骨 可以通过腰椎切口外侧延伸，也可以通过独立切口。通过腰椎纵行切口外延，类似于常规的横行切口，有损伤臀上皮神经的风险。臀上皮神经为第1～3腰神经后支之外侧支，在股骨大转子与第三腰椎间连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，分布于臀部皮肤。臀上皮神经水平方向上距离髂后上棘最近约6厘米，走行与横行切口基本垂直，医源性损伤的风险较大。
后方独立切口取髂骨可以选择与髂骨嵴垂直的方向。沿髂骨嵴方向该切口距离髂后上棘4厘米以外，以避免医源性损伤骶髂关节和坐骨大孔发出的坐骨神经和大血管。向外沿髂骨嵴不超过髂后上棘8厘米以外，避免损伤臀上皮神经。同时应用骨膜剥离子不要过于向深部剥离，避免损伤深部的大血管及神经。
髂骨取骨后急慢性疼痛的发生率达到60%，相对而言，肋骨和腓骨的取骨后疼痛发生率较低，但取骨量尤其是松质骨量无法与髂骨取骨相比。
一些研究认为这种取骨区疼痛发生的原因在于局部肌肉从附着点剥离或局部皮神经的损伤，最大限度的避免肌肉剥离和保护神经是避免术后疼痛的关键。另外一些学者提到连续局部注射麻醉药物也是改善术后疼痛的有效方法。
（二）自体骨移植应用于颈椎前路减压术
这篇文章比较颈椎前路减压手术取髂骨与未取髂骨组患者的并发症和术后生活质量的改善情况。共纳入了47例患者，随访时间至少12个月，分为取髂骨组（n=29）和未取髂骨组(n=18)，两组患者均应用了椎间融合器，不同之处在于取髂骨组应用的融合材料为左侧髂骨组织，而未取髂骨组的融合材料为合成骨替代物，即磷酸钙三钙骨传导材料，或是人工椎间盘。
结果提示： 取髂骨组术后并发症发生率更高，取骨区疼痛发生率达到了90%，还包括其他并发症如取骨区伤口感染（7%），肠穿孔（1例），更长的手术时间/住院时间和手术出血，并且患者的生活质量（SF-36评分和颈椎改善问卷）明显低于不取髂骨组。
作者认为髂骨植骨材料相对于其他植骨材料，没有带来明显的临床优势，但导致术后取骨区域疼痛的发生率非常高，并且患者生活质量明显降低，应该应用其他植骨材料来替代髂骨以避免这些不利影响。
（三）腰椎融合术：BMP和取髂骨植骨对比
除去取髂骨植骨术，以及各种椎体间融合器，钛网，人工骨等植骨融合材料，BMP（bone morphogenetic protein)近年来作为促进融合的手段逐步应用研究，并取得了良好的效果。BMP又称骨形成蛋白，是一组具有类似结构的高度保守的功能蛋白，属于TGF-β家族，包括BMP -1、BMP -2、BMP -3、BMP -4、BMP -5、BMP -6、BMP -7等多种亚型。BMP能刺激DNA的合成和细胞的复制，从而促进间充质细胞定向分化为成骨细胞。
2020年在SPINE上发表的综述比较了BMP与取髂骨植骨在腰椎融合方面的有效性与安全性的对比，文章共纳入二十项随机对照试验（2185例患者），分析结果显示在植骨融合有效性方面BMP比取髂骨植骨高约2.8倍，BMP组拥有明显更高的植骨融合成功率，更优的ODI评分，并降低了患者再次手术的风险（BMP组的再手术患者比率为取髂骨植骨融合组的60%）。同时也没有增加如术后感染在内的相关手术并发症。
作者建议BMP特别是BMP-2作为腰椎融合的有效替代方法，鉴于一些文章中BMP-7没有表现出融合优势，不推荐BMP-7作为替代方法。
总体而言取髂骨植骨术后疼痛发生率仍然较高，选择适当植骨材料替代是更好的选择。在不得不用的情况下，谨慎的选择切口，避免过多的剥离肌肉并保护好皮神经是避免术后疼痛的重要措施。
参考文献：
1.Jakoi A M , Iorio J A , Cahill P J . Autologous bone graft harvesting: a review of grafts and surgical techniques.[J]. MUSCULOSKELETAL SURGERY, 2015, 99(3):171-178.
2.Heneghan H M , Mccabe J P . Use of autologous bone graft in anterior cervical decomspanssion: morbidity & quality of life analysis[J]. Bmc Musculoskeletal Disorders, 2009, 10.
3.Liu S , Wang Y , Liang Z , et al. Comparative Clinical Effectiveness and Safety of Bone Morphogenetic Protein Versus Autologous Iliac Crest Bone Graft in Lumbar Fusion: a meta-analysis and systematic review[J]. Spine, 2020:1.文本转载自脊柱文献速递，作者王仲伟