这例青年卒中的病因，你可能想不到!
青年卒中诊断需谨慎！
青年卒中是指18-50岁的青年人发生的卒中，流行病学调查发现此类人群的卒中发病率有逐年上升趋势。在世界范围内，每年有200多万年轻人发生缺血性卒中。由于高昂的医疗费用和劳动生产力的损失，年轻人中风具有相当大的社会经济影响。因此，我们需应尽快明确病因，做好二级预防，将卒中复发风险降到最低。
然而，青年卒中病因复杂（病因总结见表1），根据TOAST分型，大部分患者为不明原因或其他原因型，所以当遇到青年卒中，除了排查早发动脉粥样硬化及传统危险因素外，应注意其他原因排查，避免简单的将其归类为隐源性卒中。
以下分享一个病例：
病例
患者，女，31岁，因突发右上肢无力、口角左歪1天入院。既往体健，吸烟10年，每天4-6支，余无其他脑血管病危险因素。患者入院生命体征正常，血糖正常范围内，一般查体正常。神经系统查体：右上肢轻瘫试验阳性，右侧中枢性面舌瘫。头颅CT平扫提示：左侧中央前回低密度。考虑急性缺血性脑卒中。进一步进行头颅磁共振印证了缺血性脑卒中诊断（图1A）。
那么，
该患者缺血性脑卒中的病因是什么呢？
血糖、血脂、血同型半胱氨酸等传统脑血管危险因素未见异常；凝血功能、蛋白C、蛋白S等凝血指标正常，风湿、类风湿、安卡等免疫指标正常，肿瘤标志物正常。头颈联合CTA血管正常，无动脉粥样硬化改变；24小时Holter动态心电图正常。
然而，超声心动图提示存在卵圆孔未闭，进一步声学造影提示心房右向左分流。
卵圆孔未闭（PFO）是青年卒中的一个重要危险因素，但是PFO只是心脏右向左分流，引发反常栓塞的结构基础，那么栓子来源在哪呢？
尽管患者无下肢疼痛、肿胀症状及长期制动致深静脉血栓形成的风险，我们依然进行了下肢静脉彩超，以排除深静脉血栓形成这一反常栓塞的来源。下肢静脉彩超提示左髂总静脉少量血栓形成。
我们似乎找到了栓子来源，
可是此处的栓子是怎么形成的呢？
进一步查核磁共振盆腔静脉造影，显示左髂总静脉被右髂总动脉压迫（图1B和C），这一影像学表现符合May-Thurner综合征的诊断。
这时，该患者卒中病因的谜团即将揭开：我们推测是由于患者的右髂总动脉压迫左髂总静脉导致左髂总静脉血栓形成，同时该患者存在PFO，左髂总静脉的栓子脱落通过未闭的卵圆孔进入体循环，从而造成脑栓塞。
要点详解
1.卵圆孔未闭（PFO）：卵圆孔是胎儿发育期心脏里连接左右心房的通道，来自母体的脐静脉血经由此通道从胎儿的右心腔进入左心腔，然后灌注全身，提供胎儿发育所需的氧气和营养物质，卵圆孔一般在出生后1年内由于左心房压力逐渐升高而闭合。若大于3岁仍不闭合则称卵圆孔未闭。一般人群，PFO发生率约20%-25%，在青中年隐源性卒中人群中PFO比例高达50%-60%，所以当发现PFO时，需进行反常栓塞风险（RoPE）评分，分数越高，PFO引起卒中的可能性越大。
2.RoPE评分：
3.May-Thurner综合征（MTS）：是一种解剖异常，1957年由May R,Thurner J提出，其特征是左髂总静脉被上覆的右髂总动脉压迫（图2）。推测可能的机制为：右髂动脉的机械压迫和动脉搏动均可导致左髂总静脉内膜肥大和内皮细胞改变，这些内皮细胞的改变会导致血栓形成。
所以，当MTS和PFO共存时，MTS可能是栓塞性卒中的栓子来源，若隐源性卒中患者发现PFO且RoPE评分＞6分，需进一步查看盆腔MRV或CTV评估是否存在MTS。
表1 青年卒中病因总结
病例源于文献改编。