张炳厚学术思想与临床经验总结及应用地龟汤类方治疗慢性肾脏病的经验研究

张炳厚老师是国家级名老中医,第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,有着近50年的临床工作经验,借助对中医理论和临床实践的刻苦钻研,总结出一套以脏腑辨证为核心,遣方新颖、用药独特的辨证论治规律。 1张炳厚老师学术思想渊源 张炳厚老师1964年毕业于北京中医学院,大学期间,张老师较长时间跟随秦伯未、王文鼎、宋向元、刘渡舟、王绵之、祝湛予等十余位名老中医,学习他们善抓主证,精于辨证,注重脏腑,重视脾肾,创建类方,应用成方,强调用量等学术特点,并学习他们治疗脾胃病、肾脏病、糖尿病、头痛、过敏性疾病等临床经验。 张炳厚老师推崇朱丹溪“阳常有余,阴常不足”的观点,并以朱丹溪著名的滋阴降火方剂大补阴丸为基础,大胆化裁,演变出养阴为主的地龟汤。又学习张景岳重视先天,尤其重视肾阴,“阴中求阳”的学术观点,创建了地龟汤类方,治疗以肾虚为主的诸多病证。从《脾胃论》中,老师领悟到脾气升发的重要作用,并独创将清暑益气汤应用于气虚发热。此外,应用《医醇賸义》中滋生青阳汤治疗高血压、三叉神经痛；应用《医林改错》中活血化瘀法治疗痛证和疑难怪病；应用《医宗金鉴》中近千首方剂治疗内、外、妇、儿各科疾患,均取得较好疗效。体现了老师尚古而不泥古,尊古而有创新的学术风格。 2张炳厚老师学术思想与临床经验 2.1学术思想 张炳厚老师强调辨证是诊疗过程的关键,证候又是辨证的基础,围绕主证进行辨证,在疾病的发展中辨证,辨证与辨病相结合,才能取得满意疗效。 在辨证上老师强调抓住主证,四诊合参,以脏腑辨证为核心。在脏腑辨证中,尤其注重肾脏的重要性,因肾为先天之本,内涵真阴真阳,是各脏腑阴阳之根本。 治疗上老师注重调理气机,顺应患病脏腑的特性。治疗心系疾患,以益气理气、养血活血为法,并强调振奋心阳；治疗肺脏病证注重降气；脾胃病则根据病位的不同,调理脾胃气机,使之升降有序；治疗肝胆疾患,除疏肝外,加用顺应肝木之性的药物；肾病治疗时以补肾为要,自创补肾八法：缓补法、峻补法、清补法、温补法、通补法、涩补法、双补法、间接补法。 选方用药上,擅用类方,执简驭繁。老师认为类方中的基础方解决疾病的共性,加减化裁演变出的一组类方解决疾病的个性。 2.2临床经验 张炳厚老师在临床上的常用类方有三个方面：1、基础方治本,类方治标：地龟汤类方治疗肾虚诸病、三两三类方治疗风寒湿痹；2、基础方治标,类方治本：安寐汤类方治疗失眠；3、基础方引经：川芎茶调散类方治疗头痛、五皮五藤饮类方治疗皮肤病。 老师将冠心病分为五种证型论治,但无论何种证型,其病机关键为胸阳不振,最终结果为血脉瘀阻。在治疗上,应用大量黄芪振奋心阳治其本,应用三七活血化瘀治其标。 在脾胃病中,老师将涉及肝脏的证型细分为肝脾不和与肝胃不和。其中,肝脾不和应区分以肝郁为主,还是脾虚为主；肝胃不和又有肝郁气滞、肝阴不足、肝胆湿热的不同,应分而治之。 老师认为,咳嗽日久必伤肺阴。因此在治疗久咳时,由轻到重分为肺燥重、伤阴轻；肺燥轻、伤阴重；肺肾阴虚三个阶段,分别应用清燥救肺汤、养阴清肺汤、百合固金汤治疗。 对于痛经,老师应用温经散寒、理气活血、益气养血、健脾补肾四法治疗,均取得良好疗效。 3张炳厚老师应用地龟汤类方治疗慢性肾脏病的临床研究 本研究是在张炳厚老师的指导下,应用数据资料信息挖掘技术,整理、挖掘老师应用地龟汤类方治疗慢性肾脏病的辩证分型思维方法及药物应用规律。 3.1研究方法 采用传统研究与计算机信息技术相结合的方法。传统研究方法包括跟师抄方、文献整理、深度访谈。计算机信息技术是指我科应用Access创建了“张炳厚临床诊治系统”将114例,279诊次慢性肾脏病研究病例输入数据系统,经结构化、数据化处理后,对张炳厚老师治疗慢性肾脏病关注的证候、证型、地龟汤加味药物的规律进行深入分析、挖掘研究。 3.2研究结果与结论 慢性肾脏病的常见症状为腰酸或腰痛、水肿、尿黄、夜半咽干、手足心热等。 慢性肾脏病为本虚标实或纯虚无实,本虚证以肾阴虚为最常见的类型,还有肾阳虚、肾气阴两虚、肾阴阳两虚、脾肾阳虚、肾阴虚脾气虚、肾阴血虚、肾胃肺阴虚,其中肾阴虚脾气虚与肾阴阳两虚为较多见的本虚证型；标实证皆为兼夹证候,不同虚证均可兼湿热、水湿、血热、瘀血、浊毒、肝阳等不同。慢性肾脏病的常见病种IgA肾病、慢性肾衰竭、慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、隐匿性肾炎、紫癜性肾炎,有其各自的病机特点及相应的常见证型。

石韦、土茯苓、土大黄三药加入地龟汤中演变为加味地龟汤,为治疗慢性肾脏病的基础方。其类方有：健脾加味地龟汤治疗肾阴虚合并脾气虚及蛋白尿较多者；温阳加味地龟汤治疗有肾阳虚证候者；清利加味地龟汤治疗下焦湿热者；利水加味地龟汤治疗水肿明显者；凉血加味地龟汤治疗血热之尿血；活血加味地龟汤治疗有瘀血证候者；化浊加味地龟汤治疗慢性肾衰竭浊毒内蕴明显者；平肝加味地龟汤治疗合并高血压者；降糖加味地龟汤治疗糖尿病肾病；化斑加味地龟汤治疗紫癜性肾炎皮肤紫癜明显者；二藤加味地龟汤治疗慢性肾衰竭合并痛风性关节炎者。 运用数据资料信息挖掘技术学习、整理病例,有助于我们灵活地掌握和运用类方,并指导我们将中医治疗慢性肾脏病向简洁有效的方向发展。信息挖掘技术能从深度和广度上进一步挖掘名老中医经验,发展中医。 张炳厚老师是我院肾病科学科带头人,在治疗慢性肾脏病方面有很深的造诣。本人在跟随张炳厚老师学习的三年中,收集老师临床验案数千例,其中有相当大的比重是治疗慢性肾脏病的典型病例,老师应用地龟汤类方治疗慢性肾脏病是其治疗的一大特色。 1研究目的 本研究是在张炳厚老师的指导下,应用数据资料信息挖掘技术,整理、挖掘老师应用地龟汤类方治疗慢性肾脏病的辩证思维方法及独特的治疗经验,挖掘其学术内涵,探索其临证规律,对于地龟汤类方的应用进行一次较为系统、全面的总结。 2研究内容 张炳厚老师认为,慢性肾脏病病程迁延,属慢性虚损性疾患,病机虽为虚实夹杂,但总以肾虚为本,兼加不同标证,故治疗应补肾为要,应用地龟汤为基础方,补肾以固其本,针对慢性肾衰竭、慢性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、糖尿病肾病、隐匿性肾炎、紫癜性肾炎等常见的慢性肾脏病,分成不同的证型,加用不同药物治疗,将老师的辩证分型及药物应用规律加以挖掘,总结出具有临床指导意义的慢性肾脏病证治规律和用药特色。 3研究方法 采用传统研究与计算机信息技术相结合的方法。传统研究方法包括跟师抄方、文献整理、深度访谈。计算机信息技术是指我科应用Access创建了“张炳厚临床诊治系统”,将114例,279诊次慢性肾脏病研究病例输入数据系统,经结构化、数据化处理后,对张炳厚老师治疗慢性肾脏病关注的证候、证型、地龟汤加味药物的规律进行深入分析、挖掘研究。 4研究结果与结论 4.1症状分布规律 慢性肾脏病的常见症状为腰酸或腰痛、水肿、尿黄、夜半咽干、手足心热等。 4.2证型规律 根据本研究分析挖掘的结果,可以得出张炳厚老师认为慢性肾脏病为本虚标实或纯虚无实,本虚证以肾阴虚为最常见的类型,此外,还有肾阳虚、肾气阴两虚、肾阴阳两虚、脾肾阳虚、肾阴虚脾气虚、肾阴血虚、肾胃肺阴虚,其中肾阴虚脾气虚与肾阴阳两虚为较多见的虚证证型；标实证皆为兼夹证候,不同虚证均可兼湿热、水湿、血热、瘀血、浊毒、肝阳等不同。 慢性肾脏病常见的病种IgA肾病、慢性肾衰竭、慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、隐匿性肾炎、紫癜性肾炎,有其各自的病机特点及相应的常见证型。

4.3地龟汤类方应用规律 石韦、土茯苓、土大黄三药应用频次最高,加入地龟汤中演变为加味地龟汤,作为治疗慢性肾脏病的基础方。

其类方有：

健脾加味地龟汤治疗肾阴虚合并脾气虚明显及蛋白尿较多者；温阳加味地龟汤治疗合并有肾阳虚证候者；清利加味地龟汤治疗尿黄尿热明显之下焦湿热者；利水加味地龟汤治疗水肿明显者；凉血加味地龟汤治疗阴虚内热,血热妄行之尿血；活血加味地龟汤治疗病程日久,有瘀血证候者；化浊加味地龟汤治疗慢性肾衰竭浊毒内蕴明显者；平肝加味地龟汤治疗合并高血压者；降糖加味地龟汤治疗糖尿病肾病；化斑加味地龟汤治疗紫癜性肾炎皮肤紫癜明显者；二藤加味地龟汤治疗慢性肾衰竭合并痛风性关节炎者。

运用数据资料信息挖掘技术学习、整理病例,有助于我们灵活地掌握和运用类方,并指导我们将中医治疗慢性肾脏病向简洁有效的方向发展。信息挖掘技术能从深度和广度上进一步挖掘名老中医经验,发展中医。...