一个被常用于治疗痤疮的经方——柴胡桂枝干姜汤

《伤寒论》对柴胡桂枝干姜汤的有关原文论述：

第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。

本条证候：

胸胁满而微结硬，小便不利，渴而饮水不呕，但头汗出，往来寒热，寒多热少，心烦。

本条病因病机：

形成以上证候，主要是由于太阳伤寒发汗不彻，又用攻下之法，使正气耗伤，致寒热循腠理而陷入三焦焦膜，使游行于三焦的水火不畅，决渎失职，但是并未出现水火未交结，只是轻微的结硬，所以，如果结在胸胁，就会出现胸胁满，而不是心下痛按之石硬的大陷胸汤证。如果结在下焦，就会出现小便轻微欠畅，而不是小便不通的癃闭症，下焦的津液不化，三焦的水津也布散失常，所以会出现口渴，因为水停并不严重，所以不会出现渴欲饮水，水入即吐的五苓散证。虽然经过了发汗攻下等治疗，但是外邪未未完全解除，所以外邪仍欲外解而未得，故正邪纷争，正胜则发热，邪胜则恶寒，故往来寒热，但寒多热少。邪郁于表，三焦水饮郁热，阳气不得宣达，热性上冲，故头汗出而汗不达下，热冲心神故心烦不宁。

从上述所有症状来看，虽然既有半表的症状又有半里的症状，但本病的趋势其实仍以少阳半表为主，所以，治疗应该因势利导，一方面辛温以散寒水，一方面甘寒以生津清热，表里双解。

治法：和解少阳，温化水饮。

方药：柴胡半斤　桂枝三两(去皮)　干姜二两　栝楼根四两　黄芩三两　牡蛎二两(熬)　甘草二两（炙）。

煎法：七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。

服法：温服一升，日三服。

服药反应：第一服时可能出现轻微的烦躁，续服时，若得汗出疾病就会痊愈。

分析：本方是由小柴胡汤（柴胡，黄芩，半夏，生姜，人参，大枣，甘草）化裁而来。柴胡心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，配黄芩，和解少阳，以除烦热、往来之热、胸胁苦满。加桂枝通阳气，行留饮，干姜温脾寒。桂枝配干姜，去往来之寒；桂枝配柴胡，解少阳之表；桂枝配甘草，治气冲并兼和外。干姜配甘草，理中气以复津液。不呕而去半夏助燥之弊。胃气不虚，且有水饮停聚三焦，故去人参、大枣之壅补。瓜蒌根之润，可滋液解渴。牡蛎可软少阳之结。

【类证鉴别】

本方及大柴胡汤、柴胡桂枝汤均由小柴胡汤加减而来，皆为柴胡汤的类证，临床运用时，由于所治疗的证候有很多相似之处，所以容易混淆。三方证质皆有少阳枢机不利的共同性，且三方证象皆有往来寒热，胸胁满闷，脉弦等相似之处。三者区别在于：

小柴胡汤证属单纯的少阳机枢不利病证，病在少阳一经，病因病机只是单纯的少阳寒风郁热，其证象以往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦、咽干、目眩为特征。

柴胡桂枝汤证则属少阳枢机不利兼太阳表虚，病在少阳与太阳两经，其证象可在小柴胡汤证象基础上兼见肢节烦疼、发热恶寒，脉浮弦等太阳表证特点。

而柴胡桂枝干姜汤证虽然也属于少阳受邪，机枢不利，但还兼有少阳的水饮微结，即病因病机为少阳无形的寒风郁热，兼有少阳有形的水饮郁结，所以，证象上不仅有往来寒热、胸胁满、心烦与小柴胡汤相同的证象，还兼有小便不利、渴而不呕、但头汗出的三焦不利，水饮微结，三焦气窒的特征表现。如果水火内结较重，则可能会出现从心下至少腹石硬，痛不可近的水火结胸的大陷胸汤证。

大柴胡汤则与柴胡桂枝干姜汤遥相呼应，大柴胡汤证也属少阳枢机不利，但兼有里热壅实，证象有心下急，呕不止，不大便下利臭秽黄赤，舌苔黄腻，脉弦而实的特征表现。柴胡桂枝干姜汤证则属少阳机枢不利，兼里虚寒证。

【临床应用】

柴胡桂枝干姜汤治疗青春痘。

中医称青春痘为粉刺，西医成为痤疮，是一种以颜面、胸、背等处出现丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁为主要临床表现的皮肤病，是毛囊、皮脂腺的慢性炎症。

现举一例运用柴胡桂枝姜汤合当归芍药散加减治疗粉刺医案。

某，女，30岁。面部痤疮散发，常年反复，皮损以红色丘疹、小脓疱、结节为主，患者形体中等，常感上半身燥热，下半身 怕冷，睡眠较差，疲倦，口干，大便不成型，月经不规则，舌质淡红，舌体胖大，苔白，脉弦细。

四诊合参，面部丘疹、脓疱，上半身燥热，口干，属上热；下半身怕冷，大便稀溏，疲倦，属下寒。考虑为上热下寒，血水不利，予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：柴胡，桂枝，干姜，天花粉，黄芩，炙甘草，牡蛎，当归，白芍，川芎，白术，茯苓，泽泻，薏苡仁。

药后面部丘疹、脓疱已明显减退，上热下寒感觉基本消失。

柴胡桂枝干姜汤不仅可用于治疗痤疮，对各种皮肤病，如荨麻疹，湿疹，银屑病，红斑狼疮等，当然也不局限于皮肤病，很多内科杂病只要辨证有太阴里虚寒证而又见上热表现者，可用本方合用当归芍药散，或与其他方合用，亦有很好疗效。