病例分享：复发去势敏感性前列腺癌的治疗
病情介绍
76岁，4年前被诊断患有局部前列腺癌，伴有精囊侵犯，分期是T3b，在当地医院仅仅接受了外部放疗（EBRT）。目前出现间歇性髋部疼痛。化验：PSA 10ng / mL，倍增时间3个月；前列腺穿刺活检提示：前列腺癌，组4，格里森评分（4 + 4）。骨扫描显示2处骨转移：左股骨1处，左骨盆1处。胸部/腹部/骨盆CT：有4处盆腔淋巴结转移。诊断：IV期转移性去势敏感性前列腺癌（mCSPC）。
患者可选择的治疗方法有：内分泌治疗+含多西他赛的化疗；亮丙瑞林+阿帕鲁胺或恩杂鲁胺或阿比特龙。之后患者接受了ADT +阿帕鲁胺240 mg 每天一次。3个月后复查PSA 2 ng / mL，复查影像：没有新转移灶出现。
SWOG和其他研究表明，如果在治疗开始后9个月内、或6个月内，或6-9个月内，PSA低于一定水平，有3个类别。如果无法检测到PSA，则中位生存期约为7-9年。如果PSA没有下降到4 ng / mL以下，则中位生存期仅为2年或更短。如果PSA在0.1至4 ng / mL之间，则中位生存期为2-4年。
该患者在3个月时，PSA为2ng/mL，预后不错，我们希望能进一步降低。就目前反应来看，局部放疗暂时不需要。
去势敏感型前列腺癌：一线治疗
尽管多项研究提示高风险不能从化疗中受益，但我倾向于化疗。如果患者年轻，健康并且预期寿命长，那么开始时的化疗是相当有利的。
对于大多数激素敏感性疾病患者，使用雄激素受体靶向疗法。在这三种药物中，亮丙瑞林和阿比特龙，亮丙瑞林和恩杂鲁胺，亮丙瑞林和阿帕鲁胺似乎很相似。
在TITAN 3期试验中，超过1000名患者被随机分配接受亮丙瑞林、或阿帕鲁胺+亮丙瑞林。允许患者接受多西他赛。约有17％的患者在随机分配给阿帕鲁胺之前接受了亮丙瑞林和多西他赛治疗。结果非常积极，接受阿帕鲁胺治疗的患者预后明显好转，PFS [无进展生存期]和客观反应率均有益于阿帕鲁胺组，这导致了FDA批准阿帕鲁胺。
患者接受了亮丙瑞林和阿帕鲁胺的方案，当他未来复发时，我们仍然有多西他赛，镭223和sipuleucel-T。另外，患者应进行BRCA检测。如果他复发了，那么我就有机会进行奥拉帕尼和rucaparib疗法。
去势敏感型前列腺癌：二线治疗
用阿比特龙或恩杂鲁胺进行二线雄激素受体治疗的作用尚不确定。例如，CARD研究对先前曾使用过阿比特龙或恩杂鲁胺的患者进行了研究，并将他们随机分配到替代的雄激素受体抑制剂或卡巴他赛。卡巴他赛在这些患者中更为优越。因此二线雄激素受体抑制剂对这些患者没有太大作用。长期以来，我们非常着迷于使用第二种雄激素受体抑制剂，CARD研究削弱了我们对该顺序的乐观态度。
因此在阿比特龙，恩杂鲁胺或阿帕鲁胺治疗失败后的大多数患者中，不得不接受化学疗法，镭，sipuleucel-T等。
去势敏感型前列腺癌的监测
如果PSA保持在0.1 ng / mL以上，我将保持警惕。但是，如果他们的PSA从未达到0.1 ng / mL或徘徊在4 ng / mL以上，那么是不良预后的发现。如果它们的范围在2、3或4 ng / mL范围内，则意味着对AR [雄激素受体]抑制剂治疗有一定抵抗力，我倾向于更愿意进行化学疗法。正是在这一点上，去势敏感的疾病正转变为去势抵抗的疾病，因此，这些患者我们需要就替代药物的尽早使用进行讨论，例如化疗，镭，sipuleucel-T，PARP抑制剂等等。
另一方面，如果他们出现显著反应，并且无法检测到PSA，则这些患者有时可能需要数年才会转向其他治疗方案。
是什么促使患者从激素敏感性疾病转变为激素抵抗性疾病？我们不知道。但较大体积的癌症更有可能发展成去势抵抗，而较小体积的肿瘤则更可能对去势敏感。这就是为什么我倾向于放疗的原因，因为通过对转移性肿瘤进行放疗，可以防止去势抵抗性疾病的发展，因为消除了可能演变为去势抵抗性疾病的癌症克隆。
去势敏感性前列腺癌的治疗进展
去势敏感性前列腺癌的治疗已经超越了亮丙瑞林。现在我们使用亮丙瑞林+阿比特龙，亮丙瑞林+恩杂鲁胺，或亮丙瑞林+阿帕鲁胺，或使用亮丙瑞林+多西他赛。
现在一项PEACE-3研究，亮丙瑞林+达洛鲁胺+多西他赛，这可能意味着3药联合疗法可能成为治疗标准。此外，默克公司正在进行一项试验，允许患者使用亮丙瑞林和多西他赛。如果他们当时有2个或更多的骨转移，则将患者随机分配到恩杂鲁胺，加或不加派姆单抗，使其成为对激素敏感疾病的4药疗法。
微信号：auromcs