关于医养结合，这是最扎心也最接地气的一篇文章了
本文转自公众号医养结合与养老业高质量发展，作者：朱孔来
我国目前医养结合的主要模式有18种，其中机构养老有10种，社区养老有5种，居家养老有3种。目前小微型养老机构以及社区养老和居家养老的医养结合严重滞后，从未来发展需求看，还需要探索10种新的医养结合模式。
目前实践中有些常用模式造成资源利用不充分甚至损失浪费，不应提倡甚至应予以遏制。如：中小型养老机构新建医疗机构往往劳民伤财；大医院办养老往往得不偿失；养老机构与医疗机构仅签订“就医绿色通道”类协议难有实质性合作；长护险中的“家护”资源配置效率低下; 居家老人仅开展家庭医生签约服务，生活照料需求得不到满足，不是完整意义医养结合的“居家养老”。
调研组研究提出了医养结合基本准则、优化模式和医养结合机构的判断标准，分别针对机构养老、社区养老、居家养老、社区居家养老提出了一系列医养结合的优化模式。
我国目前医养结合的10种主要模式
1.“大养老+小医疗”型
在养老机构内部新建小型医疗机构（如医务室、门诊部、诊所、护理中心、护理站等），以养老为主、医疗为辅，且医疗只能提供门诊服务。目前大部分中型养老机构采取此模式开展医养结合。
2.“医疗、养老并重”型
一般多为新建的大中型养老机构，同步配套建设一级或二级综合医院（也有一部分为护理院），实现医疗、养老并重发展；也有一些医疗资源相对闲置的医疗机构，直接转型为护理院、医疗康复中心等，将富余医疗资源用于养老服务，实现医疗、养老并重发展。
3.”大医疗+小养老“型
由规模较大的医疗机构（二三级综合医院）在内部新建小型养老机构或开设老年专护病房，通过配备相关设施、增加护理人员等举措，开展医养结合服务，以医疗为主、养老为辅。此模式是利用高端医疗资源办养老，环境条件好、医疗保障好，是一种比较高端的医养结合模式。
4.”大医疗+小康复“型
规模较大的医疗机构新建小型康复机构，如康复科、康复中心，在原有医疗服务基础上新增康复服务，以医疗为主、康复为辅。
5.”两院一体“型
地方政府将敬老院委托乡镇卫生院托管运营，乡镇卫生院与敬老院实施“一体化”管理（也有一部分是乡镇卫生院直接新建养老机构）。乡镇卫生院利用敬老院的富余资源除照顾好农村“五保老人”外，还接纳一部分社会养老人员。
6.”医康养一体“型
一般由医疗卫生机构新建养老机构（如养老院公寓或护理院等），也有新建的医养结合机构，除开展养老、医疗服务外，还开展康复服务，实现医康养一体化发展。
7.”个体诊所+微型养老“型
由城区个体诊所举办微型养老机构，前面门厅为诊所，后面为家庭式或微型养老，诊所医生、护士为老人同时提供医疗和生活照料服务（也有的再聘护理员）。
8.”养老机构+医疗服务整体外包“型
养老机构不新建医疗机构，而是与就近的医疗卫生机构（有住院功能的综合医院）签订合作协议，将养老机构所需的医疗服务整体外包给医疗卫生机构，养老机构为医疗卫生机构提供场所和必要条件（如提供一部分房间作为医疗区），医疗卫生机构在养老机构设置分院等分支机构并派医务人员到养老机构为其提供整体医疗服务，或称“整体托管养老机构医疗服务”。
还有的是养老机构与医疗卫生机构毗邻建设，双方签订合作协议，养老机构为医疗卫生机构提供“病号”资源，医疗卫生机构为养老机构提供所需医疗服务。
9.”养老机构+医疗服务绿色通道“型
养老机构与邻近的医疗机构签订合作协议，医疗机构为养老机构患者就医提供“绿色通道”，优先提供住院、远程会诊、预约挂号等服务。这是目前开展医养结合最多的一种模式。
10.”大养老+小医疗+医疗服务绿色通道“型
养老机构自身先建设一个小型医疗机构（如医务室或诊所），同时另与较大规模的医疗机构签订“医疗服务绿色通道”类的合作协议。
对各类医养结合模式的分析评价
（一）“机构养老”医养结合模式评价
1.“大养老+小医疗”型模式医疗保障欠缺且容易“劳民伤财”：
一是内设的医疗机构只能开展门诊服务，不能解决需住院老人在养老机构直接住院问题；
二是医疗机构运营成本相对较高，仅医务人员工资就给养老机构带来很大负担；
三是医务人员在养老机构中的医疗业务量较小，效率低下。这一模式难以解决医养结合应有的医疗保障。
实践证明，许多养老机构中新建的医疗机构试运行一段时间后难以坚持下去，最终“人走楼空”、“劳民伤财”。
2.“大医疗+小养老”型模式得不偿失：
一是此模式优点是能够发挥医疗机构资源和专业优势，减少部分公立医院压床现象，环境和医疗保障条件较好，但收费较高，高收入居民喜欢，而普通居民家庭难以承受，实际入住率较低，尤其是老人住院其起付线高、报销比例低，医保支出和家庭负担都更重，社会效益不好；
二是大医院本来就“人满为患”，而这一模式往往对高端医疗资源利用不经济，得不偿失，医疗资源办养老经济效益不好（同样资源用于医疗的效益比养老高得多）。调研发现，大医院之所以办养老往往与政府要求“树典型”有关，不符合市场运行规则。
3.“养老机构+医疗服务绿色通道”型模式基本属于“搞形式”：
一是该模式下医疗机构与养老机构合作基础来自双方信任，缺乏利益驱动协调机制和有效约束，毁约成本低，一旦某一方利益难以达到目标，很容易终止协议；
二是该模式往往需要政府“撮合”，难以市场化运作，双方对严格履行协议往往持“无所谓”态度，虽签订了具体协议，但很难开展实质性合作（如养老机构有患者需要住院，虽协议要求优先到合作的医疗机构住院，但患者家属不一定同意，也可能到规模较大、更放心的医院住院）。
至于“大养老+小医疗+医疗服务绿色通道”型模式，同时存在“大养老+小医疗”型和“养老机构+医疗服务绿色通道”型两种模式的缺点。
4.“大医疗+小康复”型模式缺点多于优点：
此模式优点是前来康复的老人能直接住院，医保能报销；但缺点是多数机构没有养老功能（老人康复出院后要离开机构），不能满足老年人养老需求，不是严格意义上的医养结合。
另外，一般情况下康复不需要高端医疗资源，大医院尤其是三级医院新建康复科或康复中心资源配置效率往往不高，且易形成与基层医疗卫生机构争夺康复患者资源的局面。
5.“医疗、养老并重”型模式优点多于缺点：
此模式优点是医疗资源与养老资源融为一体，形成以医促养、以养助医的良好态势；缺点是与“医康养一体”型模式相比，医疗、养老可能难以充分发挥各自应有的特色优势，资源配置效率可能会影响。
6.“两院一体”型模式优点比较突出：
一是能够对既有养老和医疗资源进行有效整合，激活医养资源供给引力，就近服务农村老年人群，有效解决农村医养结合和农村养老落后问题；
二是与“公建民营”机构相比，容易保持原有敬老院国有资产的保值增值，是一种比较理想的农村医养结合模式。
但由于所供养人群中“五保老人”居多，政府应适当加大补贴力度，否则会影响乡镇卫生院应有的经济效益。
7.“医康养一体”型模式的优点非常突出：
一是能够全方位满足老人需求，医疗、康复都能住院、医保能报销，尤其康复患者住院一段时间后，身体状况大为好转，许多患者由卧床不起到独立行走，社会效益极佳；
二是医、康、养既能充分发挥各自特色优势，又因一体化能够彼此互补，复合功能强，资源配置效率高；
三是康复患者在住院期间机构既收住院费用，也收养护费用，康复出院后还会有一批人在机构长期住下，机构的经济效益好。一级、二级综合医院以及新建的医养结合机构特别适合运用此模式。
8.“养老机构+医疗服务整体外包”型模式优点特别突出：
医养资源充分共享，协同效应大，同时其双方各自独立核算，责、权、利明确，便于利用市场机制开展合作。调研发现，这是“医”“养”开展专业化分工与合作、提高资源配置效率的有效形式，特别适用于中型养老机构开展医养结合。
规模较小的养老机构采用这一模式，医疗卫生机构可能会“赔本”而不愿合作，需要养老机构对医疗卫生机构给予一定补贴（当然，如养老机构规模较大，新建医疗机构可能经济效益会更好）。
9.“个体诊所+小型养老”型模式优点多于缺点：
优点是收费低、老人离家近比较方便，充分利用资源、配置效率高；
但缺点是医疗和护理设施相对简单，医疗保障存在欠缺，护理可能会不够规范，同时还存在规模不经济问题。对城区个体诊所及家庭经济条件较差老人家庭而言，不失为一种比较理想的医养结合模式。
（二）“社区养老”医养结合模式评价
1.“社区综合养老服务机构与社区卫生服务机构签订协议”型模式的缺点明显：
社区卫生服务机构所开展的医疗服务主要是基本公共卫生服务，诊疗服务较少，难以实现真正的医养结合。调研发现，两类机构如不能毗邻建设、仅仅是签订合作协议难有实质性合作。因此，要运用这一模式，两家机构毗邻建设是前提。
2.“医养结合机构+老年人日间照料中心”型模式有缺点但很容易改善：
“老年人日间照料中心”的规模较小（一般只有10张床位），医养结合机构托管后如仅开展“社区养老”而不开展“居家养老”，难以发挥规模效益。
调研发现，目前有些医养结合机构托管“老年人日间照料中心”开展社区养老，多数效益不好，其主要目的是占“地盘”（以备今后开展”居家养老“）。因此，对运用这一模式的机构应积极引导在开展“社区养老”基础上再提供“居家养老”服务。
3.“社区卫生服务机构+老年人日间照料中心”型模式优点非常突出：
一是能有效并同时满足老年人的医疗需求和社区养老需求（一般送到“老年人日间照料中心”老人多数是“一体多病”的半失能老人，该模式有医务人员提供医疗服务，老年人子女更放心），社会效益好；
二是“老年人日间照料中心”的设施可以在养老、医疗、基本公共卫生服务等多方面共享使用，既解决了资产闲置问题，还为社区卫生服务机构带来应有的经济效益。
目前，许多社区建有“老年人日间照料中心”并由所在社区居委会负责管理运营，但由于缺乏专业服务人员特别是缺乏医务人员导致设施多数闲置。这一模式可有效解决此问题，是社区层面实现医养结合的理想方式。
4.“社区医养设施共建共享”型模式优点非常突出：
毗邻建设、共建共享，能够一步到位实现社区层面的医养结合。这一模式特别适合新建社区推广运用。
5.“村卫生室+农村幸福院”型模式能够有效破解农村幸福院闲置与村医收入偏低的双重困境，优点非常突出：
目前农村幸福院大量闲置，为解决闲置问题，许多地方试点开展“互助养老”，但“互助养老”建立在志愿服务基础上，不符合市场化规则，不可能持久，且没有“医”的介入也不能实现医养结合。
村医是工作相对稳定的专业人员，目前收入偏低是导致队伍不稳一大“困惑”，要增加他们的收入就必须拓展业务范围。由村卫生室托管农村幸福院可以破解上述困境，实现多方共赢，是农村社区医养结合的理想模式。
（三）“居家养老”医养结合模式评价
1.“家庭养老（或有保姆）+家庭医生签约服务”型模式缺点比较明显：
这一模式仅解决居家老人的医疗服务问题，但生活照料的社会化和专业化服务得不到有效满足，不是严格意义上的医养结合。
2.“家庭养老+长护险中的'家护’服务”型模式资源配置效率欠佳：
此模式虽受居民欢迎，但每周1-2次的康复护理服务对失能老人健康所起作用不明显,且社会成本很高，尤其是医务人员往返居民家中的时间成本很高。此模式与长护险中的“院护”服务相比，资源配置效益不佳。
3.“互联网+可穿戴设备+实体性服务机构”型模式优点突出：
能有效满足居家老人在医疗和生活照料等多方面的个性化需求，特别是能够解决居家老人在家中身体突发事件造成的风险，迎合“居家养老”智慧化、市场化、规模化、连锁化发展趋势。
但这一模式前期投入较大（如信息管理平台、老人可穿戴设备），并且用户达到一定规模才能产生经济效益，需要政府提供相应支持才能运营成功。
今后还应探索的医养结合模式
国家卫健委提出，至2022年所有养老方式实现医养结合全覆盖。对照这一目标，目前的医养结合覆盖率还有很大差距。调研发现，大部分小型养老机构、几乎所有的城区微型养老机构和村级养老机构基本都没有开展医养结合；有些新建大型医养结合机构其医疗设施档次和标准较高，存在医疗资源利用不充分现象。
针对上述情况，我们认为“机构养老”今后还应探索城区小微型养老机构、村级养老机构以及能够解决大型医养结合机构中医疗资源利用不充分的医养结合新模式。具体构想如下：
1.“小型养老机构+购买医疗服务”型
对规模较小的养老机构（入住100人以下），医疗卫生机构基于经济效益考虑可能不愿提供“医疗整体外包服务”，建议养老机构通过购买其医疗服务实现医养结合。医疗卫生机构每天派人到养老机构提供所需的医疗服务，正常医疗收费归医疗机构所有，派驻人员工资福利以及医疗卫生机构净收益由养老机构提供补贴。
2.“微型养老机构+家医签约服务”型
对微型养老机构（入住10人以下），可为入住老人开展家庭医生签约服务，根据老人各自身体状况为其购买与其相适应的“高级服务包”，老人在养老机构一旦遇到身体不适及时与其签约医生联系并由其提供上门医疗服务。
3.“村卫生室+养老机构”型
对具备条件、规模较大的行政村建设的养老机构（也有幸福院基础上扩建的），本村“五保户”和失能、失智及高龄老人均可入住，由村卫生室托管运营（村卫生室最好是与乡镇卫生院一体化的中心村卫生室）。
4.“大型医养结合机构+社区卫生服务机构”型
新建的大型医养结合机构，如资源资源富余或利用不充分，为充分利用已有的医疗资源潜能，可在医院基础上再加挂社区卫生服务中心（站）牌子，接受政府委托承担国家基本公共卫生服务项目，为周边社区居民提供基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，以提升机构经济效益，同时借助开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务的优势，为周边社区居民更好地提供医养结合的社区养老和居家养老服务。
目前，“社区养老”“居家养老”的医养结合滞后于“机构养老”，远不适应实际需求。理论上说“社区养老”与“居家养老”相互支撑、密不可分：“居家养老”要迅速上门服务必须在社区建立工作站作为依托，社区工作站只有同时开展“社区养老”才能有范围经济；“社区养老”规模普遍较小，如不同时开展“居家养老”难有经济效益。
基于此，我们认为有必要探索“社区养老”与“居家养老”融合发展的医养结合模式。具体设想如下：
①“医养结合机构+老年人日间照料中心（社区护理站）+居家服务”型。以医养结合机构为主体，同时托管多个“老年人日间照料中心”开展连锁经营（没有托管“老年人日间照料中心”的可以在社区新建护理站），在开展“社区养老”基础上，向各个社区有需求的居家老人提供“套餐式”和个性化相结合的居家养老服务，实施集团化、规模化、连锁化、智慧化发展战略，实现“机构养老”“社区养老”“居家养老”同步推进、融合发展。
②“社区卫生服务机构+老年人日间照料中心+居家服务”型。以社区卫生服务机构为主体，托管运营“老年人日间照料中心”并成为社区医养结合的实体机构，在开展“社区养老”基础上，开展“居家养老”。
③“社区护理站+居家服务”型。以城区个体诊所为主体，在社区建立“护理站”（在现有医务人员基础上增加几位护理人员即可），以“护理站”为依托，开展“社区养老”和“居家养老”。
④“村卫生室+农村幸福院+居家服务”型。以村卫生室为主体，托管运营农村幸福院，在开展“社区养老”基础上，开展“居家养老”。
⑤“专业养老实体机构+老人日间照料中心+购买医疗服务+居家服务”型。没有医疗服务的专业养老实体机构为主体，托管运营“老年人日间照料中心”，并与周边医疗卫生机构合作，通过购买医疗服务方式实现医养结合，在开展“社区养老”基础上，开展“居家养老”。但此模式购买医疗服务的成本可能会较高，可能会影响专业养老实体机构的经济效益。
⑥“家庭养老+物业或家政+家庭医生签约”型。针对家庭成员仅能提供部分生活照料的非空巢老人，以社区中的物业或家政服务公司为主体，视非空巢老人需求开展相应的生活照料补充服务；其医疗服务通过“家庭医生签约”购买高级服务包来解决。运用此模式需要对物业或家政公司进行养老服务培训，确保达到相应服务标准。
医养结合的优化模式
1.医养结合基本准则、优化模式和医养结合机构的判断标准
医养结合的模式很多，每一模式都有适宜条件和相应优缺点。由于各地条件千差万别、养老方式多种多样、发展定位互有差异，必须从充分利用资源、促进资源共享、提高资源配置效率、提升社会经济综合效益等方面，区分不同养老方式（机构养老、社区养老、居家养老）、不同层级（城区、农村）、不同规模的养老服务主体选择并运用最适宜的医养结合模式（即优化模式）。首先应明确医养结合的相关准则和判断标准，我们认为主要有以下三条：
①医养结合取得成效的关键是通过“合作”实现资源“共享”，在“共享”基础上通过“整合”实现“融合”或“协同”，发挥出“1+1﹥2效果”。因此“医”“养”资源融为一体、实现一体化（即医办养或养办医），或“医”“养”协作并产生协同效应是判断医养结合的基本准则。
②符合医养结合基本准则的模式才能称之为医养结合模式，而现有模式各有优缺点，如运用的模式不当还有可能造成浪费或资源配置效率低下，只有能适应当地条件和未来发展趋势，充分满足老人及其家庭需求，能够实现医疗养老资源优化配置和充分满足老年人健康老龄化价值，并能给机构和社会带来更多经济效益和社会效益的模式才是适宜的模式。因此，资源配置效率高、协同效应大、综合效益好是筛选医养结合优化模式的判断标准。
③运用了医养结合模式、符合医养结合准则的机构并非都是医养结合机构（只能说他们的机构开展了医养结合），医养结合机构并非是单纯的医疗与养老功能的简单相加，而是应同时具备较高水平的养老、医疗、健康管理等复合功能。
对医疗而言，较高水平意味着机构要具有住院功能；对养老而言，较高水平意味着机构的规模要达到中等及以上（即100张以上的养老床位）；对机构具有的复合功能而言，能够实现医疗资源和养老资源优化配置并能够充分满足老年人健康老龄化需要；对“医”和“养”合作体制而言，要么是“医”“养”一体化融合发展（即医办养或养办医），要么是“嵌入式”合作，且能够实现协同发展，特别是医疗要能够为养老提供充分保障。
因此，我们认为，一体化或嵌入式实现医养结合、养老床位100张以上并具有住院功能的机构才是真正的医养结合机构内部设立的诊所、护理中心、护理站等不具有住院功能的养老机构以及虽能在机构内解决住院、但养老床位较少的大型医疗机构均不能称之为医养结合机构）。
2.“机构养老”医养结合的优化模式
新建大型医养结合机构（入住300人以上），应选择运用“医疗、养老并重”、“医康养一体”型模式；建成后如医院规模较大、医疗资源利用不充分，应选择运用“大型医养结合机构+社区卫生服务”型模式，申请当地政府在机构内现有医疗机构基础上加挂社区卫生服务机构的牌子，再承担为周边社区居民提供基本公共卫生服务的职能。
中等规模机构（入住100-300人），应选择运用“养老机构+医疗服务整体外包”型模式。
小型机构（入住100人以下），应选择运用“小型养老机构+购买医疗服务”型模式。
微型或称家庭型养老机构（入住10以下），应选择运用“微型养老机构+家庭医生签约服务”型模式。
乡镇卫生院办养老，应首先选择运用“医康养一体”模式，其次是“两院一体”型模式。
规模较大的村办养老，选择运用“村卫生室+养老机构”型模式。
由于小微型养老机构很难成为医养结合机构，要通过“两步走”实现医养结合：第一步，通过购买医疗服务或家庭医生签约服务实现初步的医养结合（有门诊服务）；第二步，主动与医养结合机构结盟建立联合体，一旦有老人需要住院转至医养结合机构（出院后再转回），实现真正意义上的医养结合。
3.“社区养老”医养结合的优化模式
城市新建社区，应选择运用“社区医养设施共建共享”型模式；非新建者，应选择运用“社区卫生服务机构+老年人日间照料中心”型模式。
农村社区，应选择“村卫生室+农村幸福院”型模式。
4.“居家养老”医养结合的优化模式
非空巢老人家庭应选择运用“家庭养老+物业或家政+家庭医生签约”型模式。
空巢家庭应选择运用“互联网+可穿戴设备+实体性服务机构”型模式。
5．“社区居家养老”医养结合的优化模式
以医养结合机构为主体开展社区居家养老服务，应选择运用“医养结合机构+老年人日间照料中心（社区护理站）+居家服务”型模式。
以社区卫生服务机构为主体开展社区居家养老服务，应选择运用“社区卫生服务机构+老年人日间照料中心+居家服务”型模式。
城区个体诊所开展社区居家养老服务，应选择运用“社区护理站+居家服务”型模式。
村卫生室开展社区居家养老服务，应选择“村卫生室+农村幸福院+居家养老”型模式。
除上述模式外，有条件的大型医养结合机构应积极推进“机构养老、社区养老、居家养老、互助养老、旅居养老”多种养老方式融合发展，探索“机构、社区、居家、互助、旅居多个层面融合发展的集团化、规模化、连锁化、智慧化”医养结合新模式。