2019WCN速递|CKD-MBD学术“杠精”的燃情battle
第25届世界肾脏病学大会（WCN）
2019年第25届世界肾脏病学大会（WCN）于4月15日在文艺优雅的澳大利亚墨尔本落下帷幕，作为首屈一指的国际肾脏病学会议盛事，WCN每两年在各大区间轮流举办，旨在促进全球范围内的肾脏病学教育与培训，支持临床研究的发展，促进提供高质量的医疗服务，并解决发展中国家与发达国家在肾脏病的研究、诊断、治疗、预防方面的差距。
本次会议由世界肾脏病学会（ISN）、亚太地区肾脏病学会（APCN）和澳大利亚新西兰肾脏病学会（(ANZSN)）联合举办，是首次以肾小球肾炎、综合性终末期肾病和与亚太地区相关的肾脏病学问题为主题的大型国际肾脏病学会议。
傍晚时分，或许屏幕前的您终于有一杯茶的时间小憩，希望这篇资讯不会辜负您阅读的时间成本，毕竟全民声讨的996工作制，对于医护人员，根本不值一提。
墨尔本的秋实正堪采撷，上海的春色亦初绽芳华，都是阳光正好，微风和煦的人间好时节~
协和麒麟医学整理总结了本次WCN会议中CKD-MBD主题相关的两场主题报告，谨愿将这漂洋过海的资讯呈达千里。
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CKDMBD管理目标存争议
阿姆斯特丹大学的Marc Vervloet 教授分享了《Controversial aspects of treatment targets in CKD-MBD》的主题报告。
在CKD-MBD的管理中，基于大型观察型试验的数据绘制的钙、磷、iPTH浓度与风险比（Hazard ratio）的U型曲线，肾脏病学家们一直致力于纠正异常的MBD实验室指标，以期改善可能相关的临床终点事件。
然而，单纯关注U型曲线，是否忽略了很多其它因素？我们是否只看到了冰山一角？
血磷管理中，血清镁浓度对高磷血症风险的影响正在浮出水面。
PTH管理中，PTH氧化失活这个“程咬金”正在引起重视。
一项纳入535例CKD患者的队列研究分析了活性PTH（non-oxidized PTH）及iPTH浓度，与急性心衰、全因死亡等事件的相关性，证实二者存在显著差异。那么，是否应当推广活性PTH的特异性检测，并确认改善PTH的氧化应激是否有益于疾病的管理？
不同于其他指标的U型曲线，FGF23作为新晋的研究流量鲜肉，与包括死亡率在内的临床事件线性正相关。目前降低FGF23的有效治疗包括：
拟钙剂、磷结合剂、高通量血液透析
其中，EVOLVE研究证实了西那卡塞可有效降低FGF23，并改善心血管死亡等临床终点。
目前，CKD-MBD的管理方案主要围绕对Ca、P、PTH等指标的改善，但这些指标与临床结果是否存在直接的因果关系，或是否因参与了多项交互的进程进而影响其可靠性，等一系列问题带来了一些争议或不确定性，进而给临床的管理造成难题。
同时，临床中还应当警惕，在将目光局限于改善指标时使用的一些干预方案，可能带来的其他方面损伤（如含钙磷结合剂在降磷的同时增加了钙负荷，部分磷结合剂造成维生素K缺乏进而影响其对于心血管钙化的拮抗作用，以及维生素D制剂及类似物增加的钙负荷等。
我们翘首以待更多的研究来回答这些问题，以更好指导患者治疗方案的改善。
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PTX 与拟钙剂的燃情battle
来自圣保罗大学的Rosa M A Moysés教授，分享了《Is parathroidectomy underutilized due to calcimimetics？》的主题报告。
临床中，医生在面对继发性甲旁亢时，可能面临这种抉择：
PTX和拟钙剂，哪个才是正确的选择？
这场scalpel与pills的battle，讲者从二者对PTH水平的影响，对血钙水平的影响，对骨转运、骨折的影响，及对生存率和生活质量的影响等方面进行了战斗力分析。
这场battle，我们以成败轮英雄。
PTX会造成PTH大幅急剧降低，并可能导致PTH水平低下。若患者PTH水平极高，同时出现非常严重的系统症状或钙化防御时，可考虑以PTX进行快速降PTH治疗。
在其他情况下，使用西那卡塞使PTH相对平稳地下降可能更为适合。
同样,PTX会造成术后血钙水平的急剧大幅降低，术后需要大量补钙，部分患者可能面临永久性的低血钙。临床研究观察到了PTX术后低血钙对心脏收缩和外周血管收缩功能的损伤。
EVOLVE研究发现，基线PTH、Ca、AP水平高时，使用西那卡塞后出现低钙血症的概率会增加，但并未对处方率和低血钙相关的严重不良反应发生率产生显著影响。
相对西那卡塞，PTX降低血磷的作用更显著。
PTX术后骨吸收急剧显著下降，而骨形成会在经历骨饥饿期的少量增加后再显著下降。PTX非常可能造成大部分人群的低转运状态，也就是无动力性骨病。
使用西那卡塞后骨吸收的下降更为平缓。且近日发表在Kidney Int的实验证实，西那卡塞具有直接的促骨合成作用，并可抵消 PTH 水平下降带来的影响。
二者均可显著改善患者生存率与生活质量，然而行PTX的患者，通常术前症状已经较为严重，因此PTX可能带来这部分人群较好的生存质量改善。
然而，尽管PTX和西那卡塞在继发性甲旁亢的管理方面各显神通，但DOPPS1-5期的数据表明，除日本外，患者PTH水平并未得到大幅改善。
这场battle，从来不该是西那卡塞与PTX的阵营比拼, 而是综合医疗管理方案与疾病之间的厮杀。
在血透管理方面一马当先的日本经验告诉我们，综合更优的透析管理，更佳的患者护理，早期介入、严格管理Ca、P、PTH的管理，手术与西那卡塞的合理使用（日本的情况亦是西那卡塞使用率的升高和PTX实施率的下降）的“彩虹”管理模式，共同实现了最优的疾病管理，攻占最优患者生存和预后的高地。