除了三高,还有第四高,不得不防

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抗三高(高血压、高血脂、高血糖)战役胜负未定,风波又起:

高尿酸血症(HUA)兵临城下,且与其他三高里应外合沆瀣一气,而我方守军竟丝毫不以为意?!

HUA究竟有多可怕?

沉积于关节→痛风性关节炎→关节破坏/变形

沉积于肾脏→痛风性肾病尿酸结石→终末期肾病/尿毒症

刺激血管壁→动脉粥样硬化→冠心病/高血压/脑卒中

损伤胰腺β细胞→胰岛素抵抗→糖尿病/代谢综合征

1.高血压

血尿酸水平是高血压发病、长期血压变化及预后的独立预测因子,血尿酸水平每增加1 mg/dl,高血压的发生风险增加15%~23%。

优先考虑利尿剂以外的降压药物,如氯沙坦、氨氯地平。

90143例日本人群的横断面调查风险分析显示,不同分层的血尿酸水平与收缩压≥140 mmHg和舒张压≥90 mmHg有关。在校正年龄、性别、BMI、血脂异常、糖尿病、吸烟和eGFR后,血尿酸每增加1 mg/dl,高血压风险增加20%。最高分层血尿酸人群的高血压风险是最低分层血尿酸水平的3.7倍。

2.高血糖

血尿酸水平增高增加2型糖尿病患病风险,是非糖尿病人群未来发生2型糖尿病的独立危险因素,是糖尿病肾病进展和恶化的重要预测因子。

血尿酸水平>8 mg/dl应立即起始降尿酸药物治疗。

11项队列研究(42834例参试者)共计纳入3305例糖尿病患者,随访2~13.5年结果显示,血尿酸水平每增加1 mg/dl,糖尿病患病风险增加17%。

3.高血脂

高甘油三酯血症是发生HUA的独立预测因素。

可考虑使用阿托伐他汀治疗HUA合并高胆固醇血症或动脉粥样硬化、非诺贝特治疗HUA合并高甘油三酯。

临床研究的系统回顾和meta分析显示,阿托伐他汀和非诺贝特具有一定的降尿酸作用。

四高狼狈为奸,来势汹汹!

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4.肥胖

肥胖(尤其是腹型肥胖)与HUA关系密切,肥胖相关的轻度慢性炎症和胰岛素抵抗状态增加HUA和痛风的风险。

减轻体重特别是减小腹围是非药物治疗降低尿酸水平的有效方法。

日本3153例(男性1968,女性1185)体检者的分析显示:男性和绝经后女性的BMI与血尿酸水平变化呈正相关,降低体重可有效降低血尿酸水平。

5.冠心病

HUA是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素,但它对男性和女性冠心病的发生和预后影响不同,可能与雌激素水平的影响有关。

应考虑冠心病一级预防、二级预防药物对血尿酸的影响。但不建议停用阿司匹林,建议碱化尿液、多饮水,监测血尿酸水平。此外,阿托伐他汀具有较弱的降尿酸作用。

29项前瞻性队列研究纳入958410例参试者的分析显示,HUA增加冠心病发生率13%,死亡率27%,血尿酸每增加1 mg/dl,冠心病死亡风险增加13%,且女性更为明显。

6.心衰

血尿酸水平是慢性心衰患者预后不佳的独立预测因子,与急性失代偿性心衰患者短期预后不良(院内死亡)和长期预后不良(心源性死亡和心衰再次入院)相关。

长期使用排钾利尿剂(噻嗪类利尿剂)可诱发或加重高尿酸血症,首选非噻嗪类利尿剂,同时摄取适量的水分并碱化尿液,并注意非布司他心血管风险。

281例急性心衰患者研究HUA与6个月内死亡或心衰再住院的关系。结果显示,在校正高血压、CKD、糖尿病和血脂异常等相关危险因素后,HUA增加患者死亡或心衰再住院风险达69%。

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7.造影剂肾病

HUA是造影剂相关急性肾损伤(CI-AKI)的独立危险因素。

冠脉CT或冠脉造影前建议检测血尿酸,进行危险分层,加强水化。同时,避免使用高渗性对比剂,并减少对比剂剂量。

1772例冠心病PCI患者,研究CI-AKI与患者死亡率的关系,平均随访2.8年,结果显示:HUA组CI-AKI发生率5.78%,尿酸正常组仅为1.76%。多参数分析校正相关伴发因素后,HUA增加CI-AKI风险96.72%。

8.卒中

血尿酸水平>7 mg/dl是卒中的独立危险因素。血尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关,血尿酸水平增高可提示患者卒中后短期内预后不良。同时,急性脑卒中患者血尿酸水平增高是卒中复发的独立危险因素。但对脑梗死溶栓患者而言,高血尿酸水平与脑梗死容积小及预后良好有关。

降尿酸治疗起始为>8 mg/dl,急性卒中患者血尿酸4.17~6.33 mg/dl预后良好。仅对急性卒中溶栓患者建议短期内将血尿酸保持在较高水平,有助于改善临床症状及预后。用药时应充分考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响。

238449例参试者的16个回顾性队列研究meta分析显示,HUA组卒中发生相对风险明显增加47%、卒中死亡风险增加26%。

9.阿尔兹海默病和帕金森病

尿酸水平和神经系统疾病关系较为复杂。

轻度认知功能障碍和阿尔兹海默病患者血尿酸水平较正常人低,血尿酸水平过低增加轻度认知障碍患者认知功能下降的风险。

尿酸水平升高有助于减少阿尔兹海默病的发生,保护阿尔兹海默病患者的认知功能。

血尿酸水平高的人群发生帕金森病的风险较低,尿酸水平升高有助于减少帕金森病的发病率、延缓其进展。

生理浓度的血尿酸水平对神经系统有一定的保护作用,HUA对神经系统造成损害,而尿酸水平过低有可能增加神经退行性疾病发生的风险。

故将血尿酸水平控制在合理范围内有助于整体健康。

除了三高,还有第四高,不得不防

整理自北京大学人民医院风湿免疫科穆荣主任讲课

编辑:兰叶

2021-05-08 原文

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